Khâu vòng cổ tử cung qua đường âm đạo

TÓM TẮT

Mục tiêu – Khâu vòng cổ tử cung bao gồm nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau, sử dụng chỉ hoặc băng khâu tổng hợp để gia cố cổ tử cung, từ đó ngăn ngừa sảy thai hoặc sinh non. (Xem thêm ‘Giới thiệu’ và ‘Mục tiêu’ ở dưới.)

Thời điểm thực hiện và chống chỉ định – Thủ thuật khâu vòng thường được thực hiện từ tuần thứ 12 đến tuần thứ 24 của thai kỳ. Các chống chỉ định chính là những tình huống lâm sàng mà thủ thuật này ít có khả năng làm giảm nguy cơ sinh non hoặc cải thiện kết cục thai nhi, chẳng hạn như: dị tật thai nhi không tương thích với sự sống, nhiễm trùng trong tử cung, chuyển dạ sinh non đang diễn ra, vỡ màng râm trước chuyển dạ (PPROM), thai lưu hoặc xuất huyết tử cung cấp tính (ví dụ: nhau bong non). (Xem thêm ‘Ngưỡng tuổi thai tối đa và tối thiểu’ và ‘Chống chỉ định’ ở dưới.)

Đánh giá tiền phẫu

Siêu âm được thực hiện gần thời điểm phẫu thuật để xác định xem có dị tật cấu trúc thai nhi nào ảnh hưởng đến quyết định tiếp tục thai kỳ của bệnh nhân hay không, đồng thời xác nhận tuổi thai và khả năng sống của thai nhi. Sàng lọc lệch bội sẽ được chỉ định nếu chưa thực hiện trước đó. (Xem thêm ‘Đánh giá thai nhi’ ở dưới.)

Đối với các trường hợp chỉ định khâu vòng dựa trên siêu âm hoặc khám lâm sàng, bệnh nhân được theo dõi tối đa 24 giờ trước khi phẫu thuật để loại trừ tình trạng PPROM, nhau bong non thầm lặng, nhiễm trùng và chuyển dạ sinh non. (Xem thêm ‘Thời gian theo dõi trước các thủ thuật không lập kế hoạch’ ở dưới.)

Điều trị nội khoa – (Xem thêm ‘Kháng sinh dự phòng và thuốc giảm co’ ở dưới.)

• Khâu vòng theo tiền sử – Không sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc thuốc giảm co vì nhiễm trùng và co thắt/kích thích tử cung ít khi xảy ra.
• Khâu vòng theo chỉ định siêu âm – Chúng tôi không chỉ định kháng sinh dự phòng hoặc thuốc giảm co vì nhiễm trùng và co thắt/kích thích tử cung ít gặp, tuy nhiên cần ghi nhận rằng nguy cơ trong trường hợp này hơi cao hơn so với khâu vòng theo tiền sử và thực hành lâm sàng có thể thay đổi tùy cơ sở.
• Khâu vòng theo chỉ định khám lâm sàng – Chúng tôi đề xuất sử dụng kháng sinh dự phòng và indomethacin để kéo dài thời gian tiềm tàng (Khuyến cáo 2C). Những bệnh nhân này có nguy cơ cao nhiễm trùng và xuất hiện co thắt/kích thích tử cung sau thủ thuật. Chúng tôi sử dụng cefazolin và indomethacin.

Quy trình thực hiện

Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật nên dựa trên các nguyên tắc ngoại khoa chung, cũng như kinh nghiệm và sở thích của phẫu thuật viên. Các dữ liệu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về kết cục hoặc biến chứng giữa phương pháp McDonald (hình 3) và Shirodkar (hình 2). Tần suất biến chứng tăng lên theo tuổi thai và mức độ mở cổ tử cung. (Xem thêm ‘Lựa chọn phương pháp McDonald hay Shirodkar’ và ‘Biến chứng’ ở dưới.)

Thông thường, một vòng khâu đơn lẻ là đủ. (Xem thêm ‘Số lượng vòng khâu’ ở dưới.)

Nếu xảy ra hiện tượng tuột chỉ sớm trong thai kỳ (trước 24 tuần), chúng tôi đề xuất không thực hiện khâu vòng lần hai (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Biến chứng’ ở dưới.)

Xuất huyết và vỡ màng ối trong lúc phẫu thuật hoặc trong giai đoạn hậu phẫu tức thì chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân có cổ tử cung mở rộng và/hoặc sa màng ối. (Xem thêm ‘Biến chứng’ ở dưới.)

Tháo vòng khâu – Vòng khâu được tháo chủ động từ tuần 36+0 đến 37+0 của thai kỳ. Đối với bệnh nhân chuyển dạ sinh non trước 36 tuần, chúng tôi tháo vòng khâu ngay khi bắt đầu có các cơn co tử cung đều đặn nếu thai ≥34 tuần, hoặc khi xác định không đáp ứng với thuốc giảm co nếu thai <34 tuần. (Xem thêm ‘Tháo vòng khâu’ ở dưới.)

Vỡ màng ối trước chuyển dạ – Đối với bệnh nhân không có triệu chứng khác, thai ≥32 tuần và vỡ màng ối trước chuyển dạ, chúng tôi đề xuất tháo vòng khâu thay vì điều trị chờ đợi (Khuyến cáo 2C). Trước thời điểm này, chúng tôi cho rằng nguy cơ tăng tỷ lệ sinh non khi tháo vòng khâu đáng lo ngại hơn là nguy cơ tăng nhiễm trùng ngược dòng nếu giữ nguyên vòng khâu. (Xem thêm ‘Tháo vòng khâu sau PPROM’ ở dưới.)

Hiệu quả – Ở các thai đơn có nguy cơ cao sảy thai/sinh non dựa trên tiền sử và/hoặc kết quả siêu âm cổ tử cung ngắn và/hoặc khám lâm sàng, việc khâu vòng cổ tử cung giúp giảm 23% tỷ lệ sinh non <34 tuần và giảm 18% tỷ lệ tử vong chu sinh. Tuy nhiên, kết cục thay đổi tùy theo bệnh cảnh lâm sàng tại thời điểm thực hiện thủ thuật. (Xem thêm ‘Kết cục thai kỳ’ ở dưới.)