TÓM TẮT
Chẩn đoán – Việc chẩn đoán hở eo tử cung dựa trên tiền sử sản khoa điển hình hoặc kết hợp giữa tiền sử sản khoa và đo chiều dài cổ tử cung (CL) qua siêu âm đường âm đạo (TVU). Đối với những bệnh nhân có cổ tử cung mở rộng, chỉ cần thăm khám lâm sàng là đủ để chẩn đoán. Chẩn đoán này thường chỉ áp dụng cho thai đơn vì cơ chế gây sảy thai trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc sinh cực non (< 28 tuần) ở đa thai thường không liên quan đến tình trạng yếu về mặt giải phẫu của cổ tử cung. (Xem thêm ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
Chẩn đoán hở eo tử cung dựa trên tiền sử sản khoa – Chúng tôi chẩn đoán hở eo tử cung dựa trên tiền sử khi bệnh nhân có tiền sử điển hình với ≥ 2 lần sảy thai trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc sinh cực non (< 28 tuần) liên tiếp, kèm theo các triệu chứng không có hoặc rất nhẹ. Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ gây yếu cấu trúc cổ tử cung sẽ củng cố thêm chẩn đoán. Hầu hết các trường hợp này là sảy thai trước tuần 24. Với phương pháp tiếp cận này, tất cả các bệnh nhân sẽ được chỉ định khâu eo tử cung theo tiền sử. (Xem thêm ‘Chẩn đoán hở eo tử cung dựa trên tiền sử sản khoa’ ở dưới.)
Chẩn đoán hở eo tử cung dựa trên siêu âm – Đối với những bệnh nhân có tiền sử sinh non tự nhiên hoặc những trường hợp chẩn đoán dựa trên tiền sử không rõ ràng, chúng tôi thực hiện siêu âm đường âm đạo định kỳ và chẩn đoán hở eo tử cung khi chiều dài cổ tử cung ≤ 25 mm trước tuần 24 (sơ đồ 1). Việc sàng lọc bằng siêu âm đường âm đạo sẽ dừng lại ở tuần thứ 24 của thai kỳ vì hiệu quả của khâu eo tử cung sau thời điểm này chưa được nghiên cứu đầy đủ. Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ gây hở eo tử cung về mặt cấu trúc sẽ hỗ trợ chẩn đoán. Với phương pháp tiếp cận này, khoảng 40% bệnh nhân sẽ được chỉ định khâu eo tử cung. (Xem thêm ‘Chẩn đoán hở eo tử cung dựa trên siêu âm’ ở dưới.)
Chẩn đoán hở eo tử cung dựa trên thăm khám lâm sàng – Chúng tôi chẩn đoán hở eo tử cung dựa trên thăm khám lâm sàng đối với bệnh nhân từ 14 đến 27 tuần thai có cổ tử cung mở và xóa khi thăm khám, đồng thời không có cơn co tử cung hoặc chỉ có các cơn co thưa, yếu, không đủ để giải thích cho tình trạng mở và xóa cổ tử cung. Màng ối có thể sa hoặc vỡ. Hầu hết bệnh nhân dưới 24 tuần thai sẽ được chỉ định khâu eo tử cung (nếu không có chống chỉ định như nhiễm trùng – thường được đánh giá bằng chọc ối – hoặc vỡ màng ối). Sau tuần 24, mỗi trường hợp phải được xem xét cá thể hóa, cân nhắc giữa rủi ro của thủ thuật và kết cục có thể đạt được khi quản lý theo dõi, vì thủ thuật có thể gây vỡ màng ối vô ý dẫn đến sinh non sớm khi thai đã có khả năng sống, kéo theo nguy cơ cao về bệnh tật và tử vong sơ sinh. (Xem thêm ‘Chẩn đoán hở eo tử cung dựa trên thăm khám lâm sàng’ ở dưới.)
Chọc ối trước khi khâu eo tử cung (Xem thêm ‘Các đối tượng chỉ định chọc ối’ ở dưới.)
Chúng tôi thực hiện chọc ối để tìm dấu hiệu nhiễm trùng dưới lâm sàng trước khi khâu eo tử cung khi cổ tử cung mở ≥ 2 cm qua thăm khám bằng tay hoặc mỏ vịt, vì tỷ lệ nhiễm trùng trong buồng ối ở những bệnh nhân này là khoảng 20% đến 50%. Chúng tôi cũng chỉ định chọc ối tùy từng trường hợp khi kết quả siêu âm gợi ý tình trạng viêm (ví dụ: có cặn trong nước ối [sludge hoặc biofilm] (hình 1)) hoặc khi màng ối hiển thị và lộ ra ở lỗ trong cổ tử cung, vì màng ối sa có liên quan đến tiên lượng chu sinh kém.
Chúng tôi không thực hiện khâu eo tử cung nếu kết quả chọc ối cho thấy bằng chứng nhiễm trùng, vì những thai kỳ này có nguy cơ sinh non và các biến chứng thai kỳ khác tăng cao, đồng thời không mang lại lợi ích từ việc khâu eo tử cung.
Điều trị
Chẩn đoán hở eo tử cung dựa trên tiền sử sản khoa – Đối với những bệnh nhân chẩn đoán hở eo tử cung dựa trên tiền sử, chúng tôi khuyến cáo thực hiện khâu eo tử cung theo tiền sử vào tuần 12 đến 14 của thai kỳ thay vì theo dõi chiều dài cổ tử cung bằng siêu âm (Khuyến cáo 1B). Tác giả cũng điều trị cho những bệnh nhân này bằng cách bổ sung progesterone đường âm đạo hàng ngày từ tuần 16 đến 36 của thai kỳ. (Xem thêm ‘Các can thiệp hở eo tử cung dựa trên tiền sử sản khoa’ ở dưới.)
Chẩn đoán hở eo tử cung dựa trên siêu âm – Đối với bệnh nhân chẩn đoán hở eo tử cung dựa trên siêu âm (có cả tiền sử sinh non tự nhiên và chiều dài cổ tử cung qua siêu âm đường âm đạo ≤ 25 mm trước tuần 24 trong thai kỳ hiện tại), chúng tôi đề nghị khâu eo tử cung theo siêu âm (Khuyến cáo 2B). Tác giả cũng chỉ định bổ sung progesterone đường âm đạo hàng ngày bắt đầu từ tuần 16 (tối ưu) đến tuần 20 (thường là trước khi thực hiện khâu eo tử cung) và duy trì đến tuần 36. (Xem thêm ‘Các can thiệp dựa trên siêu âm cho trường hợp nghi ngờ hở eo tử cung’ ở dưới.)
Đặt vòng nâng (pessary) không mang lại hiệu quả. (Xem thêm ‘Vòng nâng âm đạo’ ở dưới.)
Chẩn đoán hở eo tử cung dựa trên thăm khám lâm sàng – Đối với bệnh nhân chẩn đoán hở eo tử cung dựa trên thăm khám lâm sàng (ví dụ: cổ tử cung mở khi thăm khám bằng mỏ vịt hoặc thăm khám bằng tay trước tuần 24), chúng tôi đề nghị khâu eo tử cung theo thăm khám lâm sàng thay vì quản lý theo dõi sau khi đã cân nhắc chọc ối để loại trừ nhiễm trùng trong buồng ối (Khuyến cáo 2C). Thực hành của tác giả là điều trị bổ sung progesterone đường âm đạo cho những bệnh nhân này sau khi khâu eo tử cung. (Xem thêm ‘Các can thiệp dựa trên thăm khám lâm sàng cho trường hợp nghi ngờ hở eo tử cung’ ở dưới.)
Đa thai – Đối với bệnh nhân mang đa thai (song thai hoặc nhiều thai hơn), chúng tôi đề nghị tránh khâu eo tử cung thường quy chỉ dựa trên việc mang song thai (Khuyến cáo 2C).
- (Xem “Thai ba”, phần ‘Các can thiệp chưa được chứng minh’.)
- (Xem “Thai đôi: Quản lý các biến chứng thai kỳ”, phần ‘Tổng quan’.)
- (Xem “Thai đôi: Quản lý các biến chứng thai kỳ”, phần ‘Lựa chọn bệnh nhân để khâu vòng cổ tử cung’.)
Quản lý các thai kỳ tiếp theo
Đối với những bệnh nhân đã khâu eo tử cung theo tiền sử thành công, chúng tôi thường lặp lại thủ thuật này trong các thai kỳ tiếp theo. Chúng tôi chỉ định khâu eo tử cung qua đường bụng (cervicoisthmic cerclage) bằng robot cho những bệnh nhân không sinh được con khỏe mạnh (ví dụ: sinh trước 33 tuần) sau khi đã khâu eo tử cung theo tiền sử.
Đối với những bệnh nhân khâu eo tử cung theo siêu âm thành công (sinh ≥ 34 tuần), chúng tôi tiếp tục theo dõi chiều dài cổ tử cung trong các thai kỳ tiếp theo và lặp lại khâu eo tử cung theo siêu âm nếu chiều dài cổ tử cung ≤ 25 mm trước tuần 24. Nếu lần khâu eo tử cung theo siêu âm trước đó thất bại (sinh < 34 tuần), chúng tôi thực hiện khâu eo tử cung theo tiền sử vào tuần 12 đến 14 của thai kỳ tiếp theo. Chúng tôi chỉ định khâu eo tử cung qua đường bụng hoặc nội soi đối với những bệnh nhân không đạt kết quả thai kỳ thành công sau khi đã khâu eo tử cung theo tiền sử qua đường âm đạo vào tuần 12 đến 14.
Đối với những bệnh nhân khâu eo tử cung theo thăm khám lâm sàng thành công (sinh ≥ 34 tuần), chúng tôi đề nghị sàng lọc chiều dài cổ tử cung bằng siêu âm đường âm đạo trong các thai kỳ tương lai, bắt đầu từ tuần 12 đến 16 và thực hiện khâu eo tử cung theo siêu âm nếu chiều dài cổ tử cung ngắn. Nếu khâu eo tử cung theo thăm khám lâm sàng trước đó thất bại, chúng tôi thường chỉ định khâu eo tử cung theo tiền sử cho các thai kỳ tương lai. (Xem thêm ‘Quản lý các thai kỳ tiếp theo sau khi khâu eo tử cung trong thai kỳ hiện tại’ ở dưới.)