Tăng huyết áp thai kỳ

TÓM TẮT

Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán – Nghi ngờ cao huyết áp thai kỳ ở bệnh nhân mang thai có tất cả các đặc điểm sau:

• Tăng huyết áp mới khởi phát (huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg) từ tuần thứ 20 của thai kỳ trở đi.
• Bài tiết protein niệu trong giới hạn bình thường đối với thai phụ (<300 mg trong 24 giờ, hoặc tỷ lệ protein/creatinine <0,3, hoặc chỉ số protein niệu qua dipstick <2+).
• Không có các dấu hiệu và triệu chứng rối loạn chức năng cơ quan đích liên quan đến tiền sản giật có dấu hiệu nặng (bảng 1).

Chẩn đoán được xác định sau sinh nếu bệnh nhân không tiến triển thành tiền sản giật và tình trạng tăng huyết áp không kéo dài ≥12 tuần sau sinh (điều này gợi ý tình trạng cao huyết áp mạn tính). (Xem mục ‘Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán’ ở dưới.)

Đánh giá chẩn đoán – Mục tiêu chính là xác nhận tình trạng tăng huyết áp (loại trừ cao huyết áp áo choàng trắng) và phân biệt cao huyết áp thai kỳ với tiền sản giật bằng cách ghi nhận sự vắng mặt của các triệu chứng và bất thường xét nghiệm được liệt kê trong bảng (bảng 5). (Xem mục ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới.)

Xử trí – Hướng tiếp cận của chúng tôi được trình bày trong sơ đồ (sơ đồ 2) và mô tả chi tiết dưới đây:

• Huyết áp tâm thu ≥160 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg – Xử trí tương tự như tiền sản giật có dấu hiệu nặng. Tình trạng tăng huyết áp nặng cần được điều trị khẩn cấp (sơ đồ 1). (Xem “Tiền sản giật: Xử trí trước sinh và thời điểm sinh”, phần ‘Tiền sản giật có dấu hiệu nặng’.)
• Huyết áp tâm thu <160 mmHg và huyết áp tâm trương <110 mmHg
  • Khoảng 10% đến 50% những bệnh nhân này sẽ tiến triển thành tiền sản giật trong vòng 1 đến 5 tuần tiếp theo, do đó họ cần được theo dõi chặt chẽ tại ngoại trú và được tư vấn về các dấu hiệu, triệu chứng của bệnh. (Xem mục ‘Nguy cơ tiến triển thành tiền sản giật’, ‘Địa điểm chăm sóc’ và ‘Mức độ hoạt động thể chất’ ở dưới.)
  • Chúng tôi đo huyết áp một hoặc hai lần mỗi tuần; đồng thời định lượng protein niệu, số lượng tiểu cầu và men gan hàng tuần. (Xem mục ‘Theo dõi huyết áp mẹ và xét nghiệm’ ở dưới.)
  • Theo dõi sức khỏe thai nhi hàng tuần bằng chỉ số sinh học thai nhi (BPP) hoặc đo biểu đồ tim thai (NST) kết hợp đánh giá thể tích nước ối; tăng tần suất lên hai lần mỗi tuần đối với bệnh nhân có bệnh lý phối hợp. Chúng tôi cũng siêu âm ước tính cân nặng thai nhi ban đầu. Nếu kết quả bình thường, siêu âm sẽ được lặp lại mỗi 3 đến 4 tuần. (Xem mục ‘Theo dõi thai nhi’ ở dưới.)
  • Corticosteroid tiền sản (ACS) được chỉ định theo các tiêu chuẩn thông thường. (Xem “Liệu pháp corticosteroid tiền sản để giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong hô hấp ở trẻ sơ sinh do sinh non”.)

Thời điểm sinh

• Huyết áp tâm thu ≥160 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg – Xử trí tương tự như tiền sản giật có dấu hiệu nặng. Thường có chỉ định cho sinh nhanh chóng, bất kể tuổi thai, do nguy cơ cao gây biến chứng nặng cho mẹ. Tuy nhiên, quản lý theo dõi chờ đợi tại các cơ sở y tế tuyến cuối hoặc thông qua hội chẩn với chuyên gia y học bào thai là một lựa chọn cho một số bệnh nhân dưới 34 tuần thai có huyết áp kiểm soát được. Việc quản lý tiền sản giật có dấu hiệu nặng được xem xét trong một mục riêng. (Xem “Tiền sản giật: Xử trí trước sinh và thời điểm sinh”, phần ‘Tiền sản giật có dấu hiệu nặng’.)
• Huyết áp thường xuyên ≥140/90 mmHg nhưng <160/110 mmHg, có bệnh lý phối hợp hoặc các yếu tố nguy cơ gây kết cục bất lợi khác – Chúng tôi đề xuất cho sinh ở tuần thứ 37+0, hoặc tại thời điểm chẩn đoán nếu chẩn đoán muộn hơn (Khuyến cáo 2B). (Xem mục ‘Thời điểm sinh’ ở dưới.)
• Thai kỳ không biến chứng (không có bệnh lý phối hợp hoặc yếu tố nguy cơ gây kết cục bất lợi) với hầu hết các lần đo huyết áp <140/90 mmHg nhưng thỉnh thoảng xuất hiện giá trị ≥140/90 mmHg và <160/110 mmHg – Chúng tôi đề xuất cho sinh từ tuần 38+0 đến 39+0, hoặc tại thời điểm chẩn đoán nếu chẩn đoán muộn hơn (Khuyến cáo 2C). (Xem mục ‘Thời điểm sinh’ ở dưới.)

Tiên lượng – Kết cục thai kỳ ở bệnh nhân cao huyết áp thai kỳ không nặng nhìn chung là khả quan. Cao huyết áp thai kỳ mức độ nặng liên quan đến tăng nguy cơ bệnh tật cho mẹ và chu sinh (sinh non, thai nhỏ so với tuổi thai [SGA], nhau bong non). Về lâu dài, những người mẹ này có nguy cơ cao phát triển cao huyết áp mạn tính và các rối loạn liên quan (ví dụ: bệnh tim mạch, tăng lipid máu, bệnh thận mạn, đái tháo đường). (Xem mục ‘Kết cục chu sinh’ và ‘Tiên lượng dài hạn’ ở dưới.)

Nguy cơ tái phát – Tình trạng tăng huyết áp tái phát trong khoảng 22% các lần mang thai tiếp theo (cao huyết áp thai kỳ 15%, tiền sản giật 7%) (xem mục ‘Nguy cơ tái phát’ ở dưới). Do đó, chúng tôi điều trị cho bệnh nhân bằng aspirin liều thấp trong các lần mang thai tương lai. Bằng chứng cho khuyến cáo này được cung cấp trong một mục riêng. (Xem “Tiền sản giật: Dự phòng”, phần ‘Aspirin liều thấp’.)