Điều trị thiếu hụt Vitamin B12 và Folate

TÓM TẮT

Chỉ định điều trị – Tất cả các trường hợp thiếu hụt vitamin B12 và/hoặc folate đã được xác định đều cần được điều trị. Mức độ khẩn cấp của việc bù thiếu phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu hụt và các triệu chứng đi kèm. (Xem thêm ‘Nguyên tắc điều trị chung’ ở dưới.)

Phòng ngừa thiếu hụt vitamin B12 – Bổ sung vitamin B12 để phòng ngừa được chỉ định cho những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ sau, như mô tả trong bảng (bảng 1):

• Tiền sử phẫu thuật dạ dày hoặc phẫu thuật giảm béo
• Chế độ ăn thuần chay hoặc ăn chay nghiêm ngặt
• Phụ nữ mang thai hoặc cho con bú có lượng thực phẩm nguồn gốc động vật hạn chế

Đối với bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác, có thể lựa chọn bổ sung vitamin hoặc theo dõi định kỳ và điều trị khi có thiếu hụt xảy ra. (Xem thêm ‘Phòng ngừa thiếu hụt vitamin B12’ ở dưới.)

Điều trị thiếu hụt vitamin B12 – Thiếu hụt vitamin B12 có thể được điều trị bằng đường uống hoặc đường tiêm, tóm tắt trong sơ đồ (sơ đồ 1). Các cân nhắc khi lựa chọn đường dùng được thảo luận chi tiết trong bảng (bảng 3).

Đường dùng và liều lượng cho các trường hợp có triệu chứng đáng ngại – Đối với những bệnh nhân thiếu hụt vitamin B12 có các triệu chứng đáng ngại (ví dụ: thiếu máu nặng hoặc có triệu chứng, các dấu hiệu thần kinh-tâm thần), cần bắt đầu điều trị ngay lập tức. Ở những bệnh nhân này, chúng tôi khuyến nghị dùng đường tiêm thay vì đường uống (Khuyến cáo 2C). Điều này đảm bảo hấp thu nhanh và tuân thủ điều trị, mặc dù mức độ cải thiện tình trạng thiếu máu và các dấu hiệu thần kinh-tâm thần có thể tương đương khi dùng đường uống (bảng 3). (Xem thêm ‘Điều trị thiếu hụt vitamin B12’ ở dưới.)

Chúng tôi chỉ định tiêm dưới da sâu hoặc tiêm bắp cyanocobalamin hoặc hydroxocobalamin với liều lượng như sau:

• Tuần 1 – 1000 mcg, 3 lần/tuần hoặc dùng hàng ngày. Việc dùng hàng ngày ít khi giúp bù thiếu nhanh hơn nhưng là lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân nội trú.
• Tuần 2, 3 và 4 – 1000 mcg, 1 lần/tuần (có thể tiếp tục trong tối đa 3 tháng đối với những bệnh nhân có sự cải thiện liên tục về các triệu chứng thần kinh-tâm thần).

Đường dùng và liều lượng (không thiếu máu đáng kể hoặc không có triệu chứng đi kèm) – Đối với bệnh nhân thiếu hụt vitamin B12 phát hiện qua xét nghiệm mà không kèm theo thiếu máu đáng kể hoặc các triệu chứng liên quan, việc bù thiếu nên được bắt đầu trong vòng vài tuần. Trong thời kỳ mang thai, cần điều trị càng sớm càng tốt vì thai nhi đang phát triển có thể bị ảnh hưởng.

Đường tiêm bắp/dưới da sâu hoặc đường uống/ngậm dưới lưỡi đều là lựa chọn hợp lý (sơ đồ 1):

• Tiêm bắp hoặc dưới da sâu – Cyanocobalamin hoặc hydroxocobalamin 1000 mcg, 1 lần/tuần trong 4 tuần, sau đó 1000 mcg mỗi tháng 1 lần (với cyanocobalamin) hoặc mỗi 2 đến 3 tháng 1 lần (với hydroxocobalamin).
• Đường uống hoặc ngậm dưới lưỡi – Cyanocobalamin 1000 đến 2000 mcg hàng ngày (không cần liều nạp).

Việc lựa chọn đường dùng dựa trên sự thảo luận và thống nhất giữa bác sĩ và bệnh nhân (bảng 3).

Thời gian điều trị – Thiếu máu ác tính (PA) và các nguyên nhân gây thiếu hụt mạn tính khác cần được bổ sung vitamin B12 vô thời hạn. Sơ đồ cung cấp liều duy trì cho những cá nhân có nguyên nhân gây thiếu hụt vitamin B12 không thể đảo ngược (sơ đồ 1).

Đối với các nguyên nhân có thể đảo ngược, có thể ngừng bổ sung nếu nguyên nhân gốc rễ không còn, chẳng hạn như thay đổi chế độ ăn, ngừng thuốc hoặc khắc phục được tình trạng kém hấp thu.

Các xét nghiệm khác – Tất cả bệnh nhân thiếu hụt vitamin B12 cần được xác định nguyên nhân, vì một số nguyên nhân như thiếu máu ác tính (PA) đi kèm với các rủi ro bổ sung, một số nguyên nhân có thể điều trị khỏi và một số đòi hỏi phải bổ sung suốt đời. Bệnh nhân thiếu máu ác tính có nguy cơ cao mắc bệnh lý ác tính đường tiêu hóa; vì vậy, chúng tôi chỉ định nội soi tiêu hóa trên một lần ngay sau khi chẩn đoán PA và/hoặc khi bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng tiêu hóa. (Xem thêm ‘Các lưu ý bổ sung cho thiếu máu ác tính’ ở dưới.)

Phòng ngừa thiếu hụt folate – Những người có nguy cơ thiếu hụt folate (ví dụ: suy dinh dưỡng, lạm dụng rượu mạn tính, thiếu máu tán huyết mạn tính) nên được bổ sung acid folic (liều thông thường là 1 mg đường uống mỗi ngày). Chúng tôi không khuyến cáo bổ sung acid folic thường quy cho cộng đồng. Việc bổ sung acid folic trong thai kỳ được thảo luận trong một phần riêng. (Xem thêm ‘Phòng ngừa thiếu hụt folate’ ở dưới, ‘Những cá nhân không có bằng chứng thiếu hụt folate’ ở dưới và “Bổ sung acid folic trước và trong khi mang thai”.)

Điều trị thiếu hụt folate – Thiếu hụt folate thường được điều trị bằng acid folic đường uống (1 đến 5 mg mỗi ngày). Liệu pháp này thường được duy trì từ 1 đến 4 tháng hoặc cho đến khi có bằng chứng xét nghiệm về sự hồi phục huyết học, hoặc dùng vô thời hạn đối với những người có nguyên nhân gây thiếu hụt mạn tính. Acid folic đường tĩnh mạch có thể được chỉ định cho những bệnh nhân không thể uống thuốc hoặc cần điều chỉnh khẩn cấp. Một số bệnh nhân có thể cần được xét nghiệm và/hoặc điều trị thiếu hụt vitamin B12 kèm theo. (Xem thêm ‘Điều trị thiếu hụt folate’ ở dưới.)

Theo dõi đáp ứng điều trị – Đáp ứng huyết học mong đợi (với điều kiện chức năng tủy xương bình thường và không có nguyên nhân gây thiếu máu khác):

• Tăng hồng cầu lưới – Sau 3 đến 4 ngày.
• Hemoglobin – Cải thiện ban đầu sau 1 đến 2 tuần; trở về mức bình thường sau 8 tuần.
• Bạch cầu và tiểu cầu – Cải thiện sau 2 đến 4 tuần.

Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu được thực hiện để đánh giá đáp ứng theo khoảng thời gian phù hợp với tình trạng lâm sàng (sơ đồ 1).

Việc xét nghiệm lại nồng độ vitamin B12 là không bắt buộc, đặc biệt khi bệnh nhân có đáp ứng huyết học như mong đợi, tuy nhiên có thể thực hiện tùy từng trường hợp cụ thể. Chuyển tuyến chuyên khoa huyết học nếu các bất thường về huyết học không được giải quyết sau khi bổ sung vitamin B12.

Sự hồi phục của các thay đổi thần kinh-tâm thần có thể mất nhiều thời gian hơn so với cải thiện huyết học và có thể không hồi phục hoàn toàn, đặc biệt là với những thiếu hụt nghiêm trọng và/hoặc kéo dài. Việc theo dõi đáp ứng điều trị nên được điều chỉnh tùy theo triệu chứng của bệnh nhân và các yếu tố khác (ví dụ: theo dõi chặt chẽ hơn trong thai kỳ). Nếu không đạt được đáp ứng mong đợi, cần chỉ định các xét nghiệm bổ sung để tìm nguyên nhân khác. (Xem thêm ‘Đánh giá và theo dõi đáp ứng điều trị’ ở dưới.)

Nguyên nhân và chẩn đoán thiếu hụt vitamin B12 và folate – Nguyên nhân gây thiếu hụt vitamin B12, folate cũng như phương pháp tiếp cận chẩn đoán được thảo luận chi tiết trong các bài tổng quan riêng. (Xem “Nguyên nhân và sinh lý bệnh của thiếu hụt vitamin B12 và folate” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán thiếu hụt vitamin B12 và folate”.)