TÓM TẮT
Đối tượng chỉ định
Sanh cách quãng kéo dài (khoảng cách > 24 giờ giữa thai đầu và thai thứ hai) có thể là một lựa chọn khi một hoặc nhiều thai trong một thai kỳ đa thai sanh ra do các yếu tố sản khoa, trong khi việc cho sanh đồng thời các thai không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố này có khả năng dẫn đến tử vong hoặc biến chứng nặng.
Lợi ích tiềm năng của việc trì hoãn sanh phụ thuộc vào cả tuổi thai của thai đầu và thời gian chờ (latency duration). Những đối tượng phù hợp nhất thường là các thai kỳ có thai đầu sanh ngả âm đạo khi tuổi thai < 24 tuần. (Xem thêm ‘Lựa chọn đối tượng’ và ‘Kết cục’ ở dưới.)
Đối với các thai kỳ đa thai không có biến chứng khác, chúng tôi đề xuất lựa chọn sanh cách quãng kéo dài thay vì cho sanh toàn bộ thai kỳ cùng lúc nếu đáp ứng tất cả các điều kiện sau (Khuyến cáo 2C) (xem ‘Lựa chọn đối tượng’ ở dưới):
- Tuổi thai còn sớm (thường < 24 tuần).
- Thai đầu sanh ngả âm đạo do hở eo tử cung, vỡ màng ối non trước chuyển dạ (PPROM), chuyển dạ sớm hoặc thai lưu trong tử cung.
- Đã loại trừ tình trạng nhiễm trùng trong các túi ối còn lại.
Tuy nhiên, sanh cách quãng kéo dài tiềm ẩn nguy cơ lớn gây biến chứng cho mẹ (bao gồm nhiễm trùng huyết) và nguy cơ sanh ra trẻ cực non với tỷ lệ biến chứng dài hạn cao. Do đó, giá trị và nguyện vọng của từng bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong quá trình ra quyết định. (Xem ‘Kết cục’ và ‘Đồng thuận sau tư vấn’ ở dưới.)
Chống chỉ định (Xem ‘Chống chỉ định’ ở dưới.)
Chúng tôi không chỉ định sanh cách quãng kéo dài cho những bệnh nhân có biến chứng thai kỳ đi kèm nguy cơ cao gây tổn thương nghiêm trọng cho mẹ hoặc thai nhi (ví dụ: tiền sản giật nặng, nhau bong non, nhiễm trùng ối của những thai chưa sanh), hoặc khi tuổi thai ≥ 28 tuần.
Chúng tôi xem xét tình trạng song thai một bánh nhau (giữa thai đầu và một thai khác) hoặc nhu cầu mổ lấy thai cho thai đầu là những chống chỉ định tương đối đối với sanh cách quãng kéo dài.
Nhiễm trùng ối chỉ khu trú ở thai đầu không được coi là chống chỉ định tuyệt đối.
Xử trí – Chiến lược tối ưu để thực hiện thành công sanh cách quãng kéo dài chưa được xác thực bằng các nghiên cứu ngẫu nhiên, và các nghiên cứu quan sát cũng chưa có cỡ mẫu đủ lớn để đưa ra kết luận có ý nghĩa thống kê. Hiện chưa có sự đồng thuận về phương pháp quản lý tối ưu cho các đối tượng tiềm năng thực hiện sanh cách quãng kéo dài. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Đồng thuận sau tư vấn – Quá trình tư vấn và lấy cam kết cần nêu rõ các rủi ro và lợi ích của sanh cách quãng kéo dài, bao gồm khả năng và hệ quả của việc kéo dài thai kỳ từ giai đoạn chưa thể sống sót (previable) sang giai đoạn cận sống sót (periviable) tại thời điểm sanh; nguy cơ nhiễm trùng cho mẹ, thai nhi và/hoặc trẻ sơ sinh, cũng như các di chứng tiềm tàng của nhiễm trùng (ví dụ: nhiễm trùng huyết); và lựa chọn không thực hiện sanh cách quãng kéo dài. (Xem ‘Đồng thuận sau tư vấn’ ở dưới.)
Đánh giá nhiễm trùng – Trước khi tiến hành sanh cách quãng kéo dài, chúng tôi thực hiện chọc ối để loại trừ tình trạng nhiễm trùng vi khuẩn dưới lâm sàng trong dịch ối của (các) thai nhi dự định kéo dài thai kỳ. (Xem ‘Đánh giá nhiễm trùng’ ở dưới.)
Quản lý lần sanh thứ nhất – Sau khi tống xuất thai đầu:
- Dây rốn/nhau thai – Chúng tôi thực hiện thắt cao dây rốn bằng chỉ tự tiêu và để nguyên nhau thai trong tử cung. (Xem ‘Sanh thai hiện diện’ ở dưới.)
- Ổn định tử cung – Nếu tử cung đang co bóp, chúng tôi dùng nitroglycerin để nhanh chóng làm giảm co tử cung. Sau đó, chúng tôi bắt đầu dùng thuốc giảm co (ví dụ: indomethacin) và duy trì trong 24 đến 48 giờ sau thủ thuật, tùy thuộc vào hoạt động của tử cung. (Xem ‘Kích hoạt ổn định tử cung’ ở dưới.)
- Kháng sinh dự phòng – Chúng tôi đề xuất sử dụng kháng sinh tại chỗ và toàn thân (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Sử dụng kháng sinh dự phòng tại chỗ và toàn thân’ ở dưới.)
- Khâu eo tử cung – Chúng tôi đề xuất thực hiện khâu eo tử cung (Khuyến cáo 2C) vì thường không thể loại trừ khả năng hở eo tử cung là nguyên nhân hoặc yếu tố góp phần gây sanh sớm thai đầu. Việc khâu eo tử cung có thể ngăn chặn việc sanh sớm thai thứ hai trong trường hợp này. (Xem ‘Thực hiện khâu eo tử cung’ ở dưới.)
- Corticosteroid trước sinh – Chúng tôi chỉ định corticosteroid trước sinh (ACS) tại thời điểm tuổi thai mà cha mẹ (sau khi được tư vấn bởi khoa sơ sinh) mong muốn trẻ được hồi sức tích cực nếu sanh ra. Thời điểm này thường là từ 22 đến 24 tuần. Liệu pháp steroid cứu vãn (rescue steroids) được chỉ định sau đó hai tuần. Các bằng chứng về rủi ro và lợi ích của ACS được xem xét riêng biệt. (Xem “Liệu pháp corticosteroid trước sinh nhằm giảm tỷ lệ bệnh lý và tử vong hô hấp sơ sinh do sanh non”.)
- Theo dõi mẹ và thai sau sanh – Việc giám sát liên tục mẹ và thai trong thời gian chờ bao gồm đánh giá các dấu hiệu nhiễm trùng, chuyển dạ sớm, PPROM, thay đổi cổ tử cung, bất thường nhịp tim thai và các biến chứng khác. (Xem ‘Theo dõi nội trú sau sanh’ và ‘Vai trò của chăm sóc và theo dõi ngoại trú’ ở dưới.)
Thời gian chờ (Latency) – Độ dài của thời gian chờ rất quan trọng, vì việc kéo dài khoảng cách giữa các lần sanh tại các mốc tuổi thai tới hạn là cơ sở để cải thiện tỷ lệ sống sót của trẻ sơ sinh và giảm biến chứng cho các thai chưa sanh. Trong hai loạt nghiên cứu lớn, thời gian chờ trung bình là 18 đến 19 ngày và 36 ngày; trong hai loạt nghiên cứu lớn khác, trung vị thời gian chờ là 6 ngày và 16 ngày. Tuy nhiên, ở mức độ cá thể, thời gian chờ được báo cáo trong y văn dao động rất rộng, từ 1 đến 154 ngày và không thể dự đoán trước cho từng trường hợp. (Xem ‘Thời gian chờ’ ở dưới.)
Quản lý lần sanh thứ hai – Mũi khâu eo tử cung được tháo ra ở tuần 36 đến 37 hoặc sớm hơn nếu có khả năng sanh (ví dụ: chuyển dạ sớm, PPROM, viêm màng ối). Mổ lấy thai được thực hiện theo các chỉ định tiêu chuẩn. (Xem ‘Sanh cách quãng kéo dài’ ở dưới.)