Thai kỳ và tránh thai ở bệnh nhân bệnh thận mạn chưa lọc máu

TÓM TẮT

Tổng quan – Phụ nữ mắc bệnh thận mạn (BTm) đáng kể, đặc biệt là những người ở giai đoạn tiến triển, thường ít có khả năng mang thai hoặc khó có một thai kỳ không biến chứng so với phụ nữ có chức năng thận bình thường. Ngay cả BTm mức độ nhẹ khi đi kèm với protein niệu, tăng huyết áp hoặc các bệnh đồng mắc khác cũng làm tăng nguy cơ xảy ra các kết cục bất lợi cho cả mẹ và thai nhi, bao gồm suy giảm chức năng thận ở mẹ, tăng protein niệu, tăng huyết áp, cũng như sinh non và hạn chế tăng trưởng trong tử cung. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Kết cục thai kỳ – BTm làm tăng nguy cơ xảy ra các biến chứng cho mẹ và thai nhi (bảng 1), đồng thời liên quan đến tỷ lệ tiền sản giật, sinh non, thai nhỏ hơn tuổi thai/cân nặng khi sinh thấp, mổ lấy thai và thất bại thai kỳ cao hơn. Nguy cơ này tăng lên khi mức lọc cầu thận (GFR) giảm, đặc biệt trong bối cảnh có protein niệu và tăng huyết áp. (Xem ‘Kết cục thai kỳ’ ở dưới.)

Ảnh hưởng của thai kỳ đối với bệnh thận – Thai kỳ có thể đẩy nhanh tốc độ tiến triển của BTm. Nguy cơ này phụ thuộc vào GFR cơ bản, tình trạng protein niệu và tăng huyết áp. (Xem ‘Ảnh hưởng của thai kỳ đối với bệnh thận’ ở dưới.)

Chăm sóc tiền sản

Tư vấn – Chúng tôi hỏi tất cả bệnh nhân trong độ tuổi sinh đẻ về nguyện vọng mang thai trong mỗi lần thăm khám. Bệnh nhân cần được giải thích rằng mang thai trên nền BTm được xem là thai kỳ nguy cơ cao, đòi hỏi sự phối hợp đa chuyên khoa giữa bác sĩ sản khoa chuyên về thai kỳ nguy cơ cao và bác sĩ thận học. (Xem ‘Tư vấn tiền sản’ ở dưới.)

Đánh giá cơ bản – Đối với tất cả bệnh nhân BTm chưa chạy thận đang cân nhắc mang thai, chúng tôi khuyên nên thực hiện đánh giá đa chuyên khoa, bao gồm bác sĩ thận học và chuyên gia y học bào thai (bác sĩ sản khoa nguy cơ cao). Những bệnh nhân trong độ tuổi sinh đẻ và không sử dụng biện pháp tránh thai cần được theo dõi sát sao để phát hiện sớm thai kỳ. (Xem ‘Đánh giá ban đầu’ và ‘Theo dõi thai kỳ’ ở dưới.)

Quản lý thuốc

• Thuốc ức chế men chuyển (ACE), thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) và thuốc ức chế sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) không được sử dụng trong thời kỳ mang thai do có liên quan đến các dị tật thai nhi. Nhìn chung, ngay khi bệnh nhân bày tỏ nguyện vọng mang thai, chúng tôi sẽ ngừng ACE hoặc ARB và chuyển sang các thuốc kiểm soát huyết áp khác (ví dụ: nifedipine, labetalol, methyldopa). Tuy nhiên, đối với bệnh nhân BTm có protein niệu đáng kể và không có lựa chọn điều trị miễn dịch (ví dụ: bệnh thận do đái tháo đường hoặc sẹo thận), chúng tôi tiếp tục duy trì các thuốc này cho đến khi phát hiện thụ thai (và sẽ ngừng ngay lập tức tại thời điểm đó). (Xem ‘Thuốc ức chế ACE và ARB’ ở dưới.)
• Thuốc lợi tiểu có thể được sử dụng cho bệnh nhân BTm mang thai nếu họ tăng huyết áp do giữ nước hoặc có dấu hiệu quá tải thể tích. Chúng tôi đề xuất cân nhắc giảm liều nếu phù hợp để tránh nguy cơ giảm thể tích tuần hoàn quá mức. (Xem ‘Thuốc lợi tiểu’ ở dưới.)

Chẩn đoán thai kỳ – Chúng tôi chẩn đoán thai kỳ bằng cả xét nghiệm beta-hCG trong huyết thanh và siêu âm, vì nồng độ hCG trong huyết thanh có thể không đáng tin cậy ở những bệnh nhân BTm giai đoạn tiến triển. Khi kết quả beta-hCG tăng, siêu âm sẽ được dùng để xác nhận sự hiện diện của thai nhi sống và ước tính tuổi thai. (Xem ‘Chẩn đoán thai kỳ’ ở dưới.)

Quản lý trong thai kỳ

Theo dõi mẹ và thai nhi – Về chăm sóc sản khoa, chúng tôi thăm khám cho bệnh nhân ít nhất một lần mỗi tháng trong ba tháng đầu, hai tuần một lần trong ba tháng giữa và hàng tuần trong ba tháng cuối. Một số bệnh nhân yêu cầu theo dõi sát sao hơn trong suốt thai kỳ. (Xem ‘Theo dõi mẹ và thai nhi’ ở dưới.)

Phòng ngừa tiền sản giật – Bệnh nhân BTm được xếp vào nhóm nguy cơ cao bị tiền sản giật. Liệu pháp aspirin liều thấp đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ tiền sản giật ở những bệnh nhân có nguy cơ từ trung bình đến cao, mặc dù các nghiên cứu trước đây chưa bao gồm bệnh nhân BTm. Đối với bệnh nhân BTm mang thai, chúng tôi chỉ định điều trị cho những người không có chống chỉ định với aspirin. Bổ sung canxi cũng có thể mang lại lợi ích cho những người có chế độ ăn thiếu hụt. (Xem ‘Phòng ngừa tiền sản giật’ ở dưới.)

Sinh con – Sinh ngả âm đạo là phương pháp được ưu tiên nếu không có chống chỉ định sản khoa. Chỉ định sinh chủ động thường được cân nhắc nếu chưa chuyển dạ khi đến ngày dự sinh. Ngay cả với bệnh nhân nguy cơ thấp, việc kéo dài thai kỳ quá ngày dự sinh mang lại ít lợi ích nhưng lại có thể làm tăng rủi ro cho mẹ và/hoặc chu sinh. Ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao này, cần cân nhắc giữa lợi ích tăng trưởng của thai nhi từ tuần 36 đến 38 với nguy cơ suy giảm sức khỏe đột ngột hoặc không lường trước được của người mẹ. Mổ lấy thai được thực hiện theo các chỉ định sản khoa tiêu chuẩn. (Xem ‘Sinh con’ ở dưới.)

Quản lý BTm – Việc quản lý BTm cần được duy trì xuyên suốt thai kỳ, chú trọng theo dõi các biến chứng như tăng huyết áp, bệnh xương chuyển hóa và thiếu máu. Nếu mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) giảm xuống dưới 20 mL/min/1,73 m² hoặc nitơ urê máu (BUN) tăng trên 48 đến 56 mg/dL (17 đến 20 mmol/L), chúng tôi sẽ cân nhắc khởi động chạy thận chủ động. Cách tiếp cận này khác với bệnh nhân BTm không mang thai (những người không có ngưỡng eGFR hoặc BUN tối thiểu để chỉ định chạy thận tuyệt đối nếu không có triệu chứng). Tuy nhiên, quyết định này phải được cá thể hóa cho từng bệnh nhân. (Xem ‘Quản lý BTm trong thai kỳ’ ở dưới.)

Biến chứng ở mẹ – Các biến chứng tiềm tàng đáng kể đặc thù ở bệnh nhân BTm mang thai bao gồm tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ (GDM) và nhiễm trùng. Việc chẩn đoán tiền sản giật ở nhóm bệnh nhân này rất khó khăn do tình trạng protein niệu, giảm GFR và tăng huyết áp đã có từ trước. (Xem ‘Biến chứng ở mẹ’ ở dưới.)

Chăm sóc sau sinh – Chăm sóc sau sinh ở bệnh nhân BTm tương tự như bệnh nhân không mắc BTm. Không có chống chỉ định cho việc nuôi con bằng sữa mẹ ở bệnh nhân BTm. (Xem ‘Chăm sóc sau sinh’ ở dưới.)

Tránh thai – Vì mang thai ở bệnh nhân BTm làm tăng nguy cơ cho cả mẹ và con, tư vấn tránh thai nên là một phần tích cực của chăm sóc tiền sản. Chúng tôi khuyên bệnh nhân nên sử dụng biện pháp tránh thai cho đến khi thực sự có kế hoạch mang thai. (Xem ‘Tránh thai’ ở dưới.)