Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán xơ cứng bì hệ thống ở người lớn

TÓM TẮT

Định nghĩa – Xơ cứng bì hệ thống (SSc) là một bệnh lý đa hệ thống mạn tính với biểu hiện lâm sàng và diễn tiến bệnh đa dạng, đặc trưng bởi tình trạng tự miễn, rối loạn chức năng mạch máu lan tỏa và xơ hóa da cũng như các cơ quan nội tạng với mức độ khác nhau. Hầu hết bệnh nhân SSc được phân loại dựa trên mức độ tổn thương da, đặc điểm tổn thương cơ quan nội tạng đi kèm, cũng như sự hiện diện của các đặc điểm chồng lấp với các bệnh lý thấp khớp hệ thống khác. Các thể chính của SSc bao gồm: xơ cứng bì hệ thống thể khu trú (lcSSc), xơ cứng bì hệ thống thể lan tỏa (dcSSc), xơ cứng bì hệ thống không có xơ cứng da (SSc sine scleroderma) và hội chứng chồng lấp xơ cứng bì hệ thống. (Xem thêm mục ‘Giới thiệu’ và ‘Các thể bệnh chính’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Các biểu hiện lâm sàng chính của SSc bao gồm (xem mục ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới):

• Biểu hiện ở da – Tổn thương da là đặc điểm gần như phổ biến ở bệnh nhân SSc, đặc trưng bởi mức độ dày và cứng da khác nhau. Ngón tay, bàn tay và mặt thường là những vùng bị ảnh hưởng sớm nhất. (Xem thêm mục ‘Biểu hiện ở da’ ở dưới.)
• Bệnh lý mạch máu ngón – Hiện tượng Raynaud (RP) xuất hiện ở hầu hết bệnh nhân SSc và thường là biểu hiện sớm nhất của bệnh. RP điển hình được xem là tình trạng co thắt mạch máu có thể hồi phục do thay đổi chức năng của các động mạch ngón ở bàn tay và bàn chân. Tuy nhiên, theo thời gian, nhiều bệnh nhân SSc phát triển những thay đổi cấu trúc tiến triển ở các mạch máu nhỏ, dẫn đến suy giảm lưu thông máu vĩnh viễn, gây loét ngón và mất mô. (Xem thêm mục ‘Bệnh lý mạch máu ngón’ ở dưới.)
• Biểu hiện cơ xương khớp – Biểu hiện cơ xương khớp trong SSc rất đa dạng, bao gồm viêm khớp, viêm gân và co rút khớp. (Xem thêm mục ‘Biểu hiện cơ xương khớp’ ở dưới.)
• Tổn thương tiêu hóa – Gần 90% bệnh nhân SSc có bằng chứng tổn thương tiêu hóa, trong đó gần một nửa không có triệu chứng. Mặc dù thực quản là phần bị ảnh hưởng thường xuyên nhất, nhưng bất kỳ vị trí nào của đường tiêu hóa cũng có thể bị tổn thương. Các triệu chứng thường gặp bao gồm: nuốt khó, sặc, ợ nóng, khàn tiếng, ho sau khi nuốt, đầy hơi, táo bón xen kẽ tiêu chảy, giả tắc ruột và tăng sinh vi khuẩn ruột non gây kém hấp thu, hoặc són phân. (Xem thêm mục ‘Tổn thương tiêu hóa’ ở dưới.)
• Tổn thương phổi – Bằng chứng tổn thương phổi được ghi nhận ở hơn 70% bệnh nhân SSc. Hai biểu hiện lâm sàng chính là bệnh phổi kẽ (ILD) và bệnh lý mạch máu phổi, dẫn đến tăng áp động mạch phổi (PAH). (Xem thêm mục ‘Tổn thương phổi’ ở dưới.)
• Tổn thương tim – Tất cả các thành phần giải phẫu của tim đều có thể bị ảnh hưởng, bao gồm cơ tim, màng ngoài tim và hệ thống dẫn truyền. Tổn thương tim nguyên phát thường gặp và có thể không triệu chứng. Các biểu hiện ở tim cũng có thể xảy ra thứ phát sau PAH, ILD hoặc cơn tăng huyết áp ác tính trong xơ cứng bì (SRC). (Xem thêm mục ‘Tổn thương tim’ ở dưới.)
• Tổn thương thận – Bệnh lý thận lâm sàng được ghi nhận ở tối đa một nửa số bệnh nhân. Các phát hiện có thể bao gồm albumin niệu, tăng nhẹ nồng độ creatinine huyết tương và/hoặc tăng huyết áp. SRC là biến chứng thận nghiêm trọng nhất, xảy ra ở khoảng 10-15% bệnh nhân, thường gặp ở giai đoạn sớm của bệnh và thể xơ cứng da lan tỏa, đi kèm với tiên lượng xấu. (Xem thêm mục ‘Tổn thương thận’ ở dưới.)
• Tổn thương thần kinh cơ – Bệnh cơ ngày càng được công nhận là yếu tố chính góp phần gây bệnh tật và tử vong. Các bất thường thần kinh khác ít gặp hơn bao gồm bệnh lý dây thần kinh trung ương, ngoại biên và tự chủ. (Xem thêm mục ‘Tổn thương thần kinh cơ’ ở dưới.)
• Tổn thương sinh dục – tiết niệu – SSc ở nam giới thường liên quan đến rối loạn cương dương, đây có thể là biểu hiện sớm hoặc thậm chí là khởi đầu của bệnh. Nữ giới mắc SSc cũng có thể gặp rối loạn chức năng tình dục. (Xem thêm mục ‘Tổn thương sinh dục – tiết niệu’ ở dưới.)

Đánh giá – Cần nghi ngờ chẩn đoán SSc ở những bệnh nhân có hiện tượng dày da, ngón tay sưng nề (puffy fingers), hiện tượng Raynaud, cứng bàn tay và/hoặc loét đau đầu ngón tay. Các triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản thường xuyên xuất hiện. (Xem thêm mục ‘Đánh giá nghi ngờ xơ cứng bì hệ thống’ ở dưới.)

Xét nghiệm cận lâm sàng – Chúng tôi chỉ định các xét nghiệm thường quy sau cho bệnh nhân nghi ngờ SSc, một số xét nghiệm cung cấp thông tin về tổn thương cơ quan cụ thể (xem mục ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’ ở dưới):

• Tổng phân tích tế bào máu: có thể phát hiện thiếu máu do kém hấp thu sắt hoặc mất máu qua đường tiêu hóa.
• Nồng độ creatinine huyết thanh: đánh giá chức năng thận.
• Creatine kinase (CK): có thể tăng ở bệnh nhân bệnh cơ hoặc viêm cơ.
• Xét nghiệm nước tiểu.

Chúng tôi cũng thực hiện các xét nghiệm huyết thanh học sau (bảng 4), kết quả dương tính sẽ hỗ trợ chẩn đoán:

• Kháng thể kháng nhân (ANA)
• Kháng thể anti-topoisomerase I (anti-Scl-70)
• Kháng thể kháng tâm phân tử (ACA)
• Kháng thể anti-RNA polymerase III
• Kháng thể anti-Th/To

Các thăm dò bổ sung – Các thăm dò tập trung vào tổn thương cơ quan cụ thể rất hữu ích để xác nhận chẩn đoán và xác định mức độ tổn thương ngoài da (xem mục ‘Các thăm dò bổ sung’ ở dưới):

• Tất cả bệnh nhân nghi ngờ SSc cần được đánh giá ILD và tăng áp phổi, vốn là những tổn thương phổi thường gặp nhất. Các thăm dò ban đầu bao gồm: chẩn đoán hình ảnh phổi (ưu tiên CT độ phân giải cao [HRCT]), thăm dò chức năng hô hấp (PFT) và siêu âm tim Doppler.
• Việc đánh giá tổn thương tiêu hóa (hiện diện ở hầu hết bệnh nhân SSc với mức độ khác nhau) nên dựa trên các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.

Chẩn đoán – Chúng tôi chẩn đoán SSc thể khu trú hoặc lan tỏa ở những bệnh nhân có tình trạng dày da ở ngón tay cả hai bàn tay, lan về phía gần quá khớp bàn ngón. Ở những bệnh nhân này, sự hiện diện của các dấu hiệu và/hoặc bất thường sau đây sẽ hỗ trợ chẩn đoán SSc (xem mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới):

• Loét thiếu máu đầu ngón tay (sẹo rỗ đầu ngón) (hình 4), vôi hóa da, tăng sắc tố da và/hoặc giãn mao mạch niêm mạc da (hình 3). Tuy nhiên, những dấu hiệu này thường không xuất hiện ở giai đoạn sớm.
• Thay đổi đặc trưng của mao mạch nếp gấp móng.
• Ợ nóng và/hoặc nuốt khó mới khởi phát.
• Rối loạn cương dương ở nam giới.
• Hiện tượng Raynaud.
• Tăng huyết áp khởi phát cấp tính kèm suy giảm chức năng thận.
• Khó thở khi gắng sức kèm bằng chứng tổn thương phổi kẽ trên X-quang hoặc HRCT.
• Khó thở khi gắng sức kèm bằng chứng tăng áp phổi trên siêu âm tim Doppler.
• Tiêu chảy kèm kém hấp thu hoặc giả tắc ruột.
• Xét nghiệm dương tính với kháng thể anti-Scl-70, ACA và/hoặc anti-RNA polymerase III; hoặc ANA dương tính với kiểu huỳnh quang hạch nhân (nucleolar pattern).

Xơ cứng bì hệ thống không có xơ cứng da (SSc sine scleroderma) – Khoảng 10% bệnh nhân cuối cùng được chẩn đoán SSc nhưng không có tình trạng xơ cứng da rõ rệt trên lâm sàng (“sine scleroderma”). Việc chẩn đoán SSc ở những bệnh nhân này dựa vào sự hiện diện của các đặc điểm lâm sàng đặc trưng khác (ví dụ: hiện tượng Raynaud, giảm vận động thực quản, thay đổi vi mạch nếp gấp móng, bằng chứng tổn thương phổi và/hoặc thận) và các tự kháng thể huyết thanh đặc hiệu. (Xem thêm mục ‘Xơ cứng bì hệ thống không có xơ cứng da’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt SSc bao gồm: phù cứng (scleredema), phù niêm xơ (scleromyxedema), các hội chứng chồng lấp, đái tháo đường và các rối loạn nội tiết khác, xơ hóa hệ thống do thận, amyloidosis, viêm cân tăng bạch cầu ái toan, bệnh mảnh ghép chống chủ mạn tính (GVHD), xơ cứng bì do thuốc và phơi nhiễm môi trường. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)