Giang mai: Điều trị và theo dõi

TÓM TẮT

Diễn tiến tự nhiên – Bệnh giang mai do xoắn khuẩn Treponema pallidum gây ra. Nếu không được điều trị, bệnh có thể dẫn đến nhiều biến chứng muộn nghiêm trọng, bao gồm các tổn thương tim mạch, gôm (gummatous) và thần kinh (Xem mục ‘Giới thiệu’ ở dưới).

Các cân nhắc trước điều trị

Giai đoạn và phân loại bệnh – Phác đồ điều trị được khuyến cáo tùy thuộc vào giai đoạn và vị trí tổn thương. Chi tiết được trình bày trong bảng (bảng 2).

Xét nghiệm huyết thanh – Cần thực hiện định lượng kháng thể không đặc hiệu (ví dụ: RPR, VDRL) ngay trước khi bắt đầu điều trị (lý tưởng nhất là vào ngày đầu tiên). Hiệu giá kháng thể có thể tăng lên trong khoảng thời gian từ lúc chẩn đoán đến khi bắt đầu điều trị, dù chỉ trong vài ngày (Xem mục ‘Đánh giá trước điều trị’ ở dưới).

Hiệu giá kháng thể không đặc hiệu được dùng để theo dõi đáp ứng điều trị. Mặc dù các xét nghiệm đặc hiệu với treponema có độ đặc hiệu cao hơn, nhưng chúng không được dùng để theo dõi vì kết quả thường là định tính thay vì định lượng và có thể duy trì dương tính suốt đời (Xem “Giang mai: Sàng lọc và xét nghiệm chẩn đoán”).

Điều trị giang mai giai đoạn sớm – Đối với người trưởng thành mắc giang mai giai đoạn sớm (giang mai giai đoạn 1, giai đoạn 2 và giang mai tiềm ẩn giai đoạn sớm) không kèm theo tổn thương thần kinh, chúng tôi đề xuất dùng một liều duy nhất Penicillin G benzathine (2,4 triệu đơn vị tiêm bắp [IM]) thay vì dùng Penicillin kéo dài (Khuyến cáo 2B). Tỷ lệ khỏi bệnh trên lâm sàng với phác đồ liều đơn này là rất cao (>90%).

Các phác đồ thay thế cho bệnh nhân không mang thai được tóm tắt trong bảng (bảng 2). (Xem mục ‘Điều trị giang mai giai đoạn sớm’ ở dưới).

Giang mai giai đoạn muộn – Đối với bệnh nhân giang mai tiềm ẩn giai đoạn muộn hoặc giang mai giai đoạn 3 (có tổn thương gôm hoặc tim mạch) mà không có bằng chứng tổn thương thần kinh, chúng tôi đề xuất tiêm bắp Penicillin G benzathine 2,4 triệu đơn vị, mỗi tuần một lần trong ba tuần (Khuyến cáo 2C). Thời gian điều trị kéo dài hơn đối với giang mai giai đoạn muộn vì xoắn khuẩn có thể phân chia chậm hơn.

Nếu bệnh nhân bỏ lỡ một liều và khoảng cách với liều trước đó đã quá 14 ngày, cần phải bắt đầu lại chu kỳ ba liều. (Xem mục ‘Điều trị giang mai giai đoạn muộn’ ở dưới).

Các phác đồ thay thế cho bệnh nhân không mang thai được tóm tắt trong bảng (bảng 2).

Điều trị giang mai thần kinh, mắt hoặc tai

Giang mai thần kinh – Đối với bệnh nhân giang mai thần kinh, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng Penicillin G đường tĩnh mạch (IV) (Khuyến cáo 1B). Liệu pháp tĩnh mạch là cần thiết để đạt được nồng độ thuốc đủ trong dịch não tủy (CSF). (Xem mục ‘Các phác đồ ưu tiên’ ở dưới).

Đối với bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của giai đoạn muộn (ví dụ: liệt toàn thân hoặc tabes dorsalis), chúng tôi đề xuất tiêm bắp bổ sung một liều duy nhất Penicillin G benzathine sau liệu trình truyền tĩnh mạch (Khuyến cáo 2C). Nếu không có liều tiêm bắp này, thời gian điều trị giang mai thần kinh sẽ ngắn hơn so với các phác đồ điều trị các thể giang mai muộn khác và có thể không đủ. Tuy nhiên, do thiếu dữ liệu hỗ trợ cho hướng tiếp cận này, bệnh nhân hoặc bác sĩ có thể cân nhắc không dùng liều bổ sung.

Giang mai mắt hoặc tai – Chúng tôi cũng đề xuất dùng Penicillin đường tĩnh mạch cho những bệnh nhân tổn thương mắt hoặc tai, ngay cả khi kết quả xét nghiệm dịch não tủy bình thường (Khuyến cáo 2C). Penicillin G benzathine tiêm bắp có thể không thấm qua được các “vị trí được bảo vệ” nơi xoắn khuẩn T. pallidum cư trú. (Xem mục ‘Các phác đồ ưu tiên’ ở dưới).

Chi tiết các phác đồ điều trị được tóm tắt trong bảng (bảng 2). (Xem mục ‘Điều trị giang mai thần kinh/mắt/tai’ ở dưới).

Điều trị cho bệnh nhân dị ứng Penicillin – Đối với một số bệnh nhân có tiền sử dị ứng Penicillin, chúng tôi đề xuất thực hiện test dị ứng, sau đó tiến hành giải mẫn cảm hoặc thử lại với Penicillin (Khuyến cáo 2C). Nhóm này bao gồm: bệnh nhân mang thai; bệnh nhân giang mai mắt, tai hoặc thần kinh; bệnh nhân giang mai muộn có biểu hiện tim mạch; và/hoặc những trường hợp điều trị thất bại. (Xem mục ‘Bệnh nhân dị ứng Penicillin’ ở dưới).

Đối với các trường hợp khác, các lựa chọn điều trị thay thế có thể bao gồm doxycycline và ceftriaxone (bảng 2). (Xem mục ‘Các phác đồ thay thế cho giang mai giai đoạn sớm’ ở dưới).

Đánh giá đáp ứng điều trị – Đối với bệnh nhân không nhiễm HIV, tần suất xét nghiệm huyết thanh tùy thuộc vào giai đoạn bệnh (xem mục ‘Xét nghiệm huyết thanh’ ở dưới):

• Giang mai giai đoạn sớm: Xét nghiệm sau 6 và 12 tháng điều trị; đáp ứng đầy đủ được kỳ vọng đạt được sau 12 tháng.
• Giang mai giai đoạn muộn: Xét nghiệm sau 6, 12 và 24 tháng điều trị; có thể mất đến hai năm để đạt được đáp ứng đầy đủ ở những bệnh nhân này.

Bệnh nhân nhiễm HIV thường được theo dõi với tần suất dày hơn. (Xem “Giang mai ở người nhiễm HIV”).

Bệnh nhân giang mai thần kinh có triệu chứng kéo dài cũng cần được theo dõi dịch não tủy. (Xem mục ‘Bệnh nhân giang mai thần kinh’ ở dưới).

Giảm 4 lần hiệu giá kháng thể không đặc hiệu (tương đương với việc giảm hai độ pha loãng, ví dụ: từ 1:32 xuống 1:8 hoặc từ 1:16 xuống 1:4) được coi là đáp ứng huyết thanh đầy đủ. Theo thời gian, hầu hết nhưng không phải tất cả bệnh nhân được điều trị thành công sẽ chuyển sang âm tính (xét nghiệm không đặc hiệu không phản ứng). Ngược lại, hiệu giá kháng thể đặc hiệu có thể dương tính suốt đời ngay cả sau khi điều trị thành công. (Xem mục ‘Đánh giá lâm sàng’, ‘Xét nghiệm huyết thanh’ và ‘Những người có đáp ứng đầy đủ nhưng không chuyển âm tính’ ở dưới).

Nếu bệnh nhân không có đáp ứng đầy đủ với điều trị, điều này có thể là dấu hiệu của thất bại điều trị, tái nhiễm hoặc đáp ứng chậm. Những bệnh nhân này cần được đánh giá thêm và có thể cần điều trị bổ sung. Thất bại điều trị thường do tuân thủ phác đồ kém, sử dụng thuốc thay thế, tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc bệnh lý hệ thần kinh trung ương chưa được chẩn đoán. (Xem mục ‘Những người đáp ứng điều trị không đầy đủ’ ở dưới).

Quản lý các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STI) khác và bạn tình – Chúng tôi sàng lọc tất cả bệnh nhân giang mai để tìm các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác (bảng 1).

Bạn tình cần được đánh giá lâm sàng và huyết thanh học để tìm bằng chứng nhiễm bệnh. Việc điều trị dự phòng tùy thuộc vào thời điểm tiếp xúc và giai đoạn nhiễm bệnh của bạn tình. (Xem mục ‘Điều trị sau tiếp xúc’ ở dưới).

LỜI CẢM ƠN – Ban biên tập xin cảm ơn Bác sĩ P Frederick Sparling, người đã đóng góp cho phiên bản trước của bài tổng quan này.