Viêm tuyến mồ hôi mủ: Xử trí

TÓM TẮT

Tổng quan – Viêm tuyến mồ hôi mủ (Hidradenitis suppurativa – HS) là một bệnh lý viêm nang lông tắc nghẽn mạn tính, đặc trưng bởi sự hình thành các nốt viêm, đường rò dưới da và sẹo, chủ yếu xảy ra ở các vùng nếp gấp (vùng kẽ). Các triệu chứng thường gặp bao gồm đau, chảy dịch mạn tính, mùi hôi và biến dạng da. HS có thể gây ảnh hưởng tiêu cực sâu sắc đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ và ‘Mục tiêu điều trị’ ở dưới.)

Mục tiêu điều trị – Điều trị HS nhìn chung được chỉ định cho hầu hết bệnh nhân. Các mục tiêu chính bao gồm: giảm hình thành các tổn thương viêm mới, đường rò và sẹo; điều trị các tổn thương hiện có và giảm thiểu các triệu chứng đi kèm; đồng thời hạn chế tối đa các gánh nặng tâm lý liên quan. (Xem thêm phần ‘Mục tiêu điều trị’ ở dưới.)

Tiếp cận điều trị – Mức độ nặng của bệnh HS sẽ quyết định phương pháp tiếp cận điều trị (sơ đồ 1). Các yếu tố như diện tích tổn thương, sự hiện diện của đường rò hoặc sẹo là những căn cứ để đánh giá mức độ nặng. Hệ thống phân giai đoạn Hurley cũng được sử dụng để xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh. (Xem thêm phần ‘Đánh giá mức độ nặng và đáp ứng điều trị’ ở dưới.)

Quản lý HS đòi hỏi sự phối hợp của nhiều can thiệp. Bên cạnh liệu pháp nội khoa hoặc ngoại khoa để giảm gánh nặng bệnh tật và điều trị các tổn thương cấp tính hoặc đường rò, việc giáo dục bệnh nhân, hỗ trợ tâm lý, hướng dẫn chăm sóc vết thương và kiểm soát đau là những thành phần quan trọng trong quá trình điều trị. (Xem thêm phần ‘Can thiệp cho tất cả bệnh nhân’ ở dưới.)

Quản lý các tổn thương cấp tính gây đau – Đối với bệnh nhân có các nốt viêm cấp tính gây đau, có thể áp dụng các can thiệp nhằm cải thiện nhanh triệu chứng bên cạnh các biện pháp điều trị tổng thể. Các lựa chọn bao gồm: tiêm corticosteroid nội tổn thương, cắt bỏ mô hoại tử (punch debridement) hoặc dùng resorcinol tại chỗ. (Xem thêm phần ‘Tổn thương cấp tính có triệu chứng’ ở dưới.)

Rạch dẫn lưu không được khuyến cáo trong điều trị thường quy các tổn thương cấp tính của HS. Thủ thuật này chỉ nên hạn chế trong những trường hợp cần giảm đau tức thời và các can thiệp khác không khả thi. (Xem thêm phần ‘Rạch dẫn lưu’ ở dưới.)

Quản lý đường rò hoặc nốt tái phát – Đối với bệnh nhân có các nốt tái phát hoặc đường rò có triệu chứng/chảy dịch, chúng tôi đề nghị phối hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa thay vì chỉ dùng nội khoa đơn thuần (Khuyến cáo 2C). Phẫu thuật bóc tách vòm (unroofing) bao gồm việc loại bỏ lớp da phủ trên đường rò hoặc nốt viêm, sau đó để vết thương tự lành theo cơ chế chữa lành thứ cấp. Liệu pháp nội khoa đơn thuần thường không đủ để cải thiện những tổn thương này. (Xem thêm phần ‘Đường rò và nốt tái phát’ ở dưới và “Quản lý ngoại khoa viêm tuyến mồ hôi mủ”.)

Liệu pháp nội khoa giảm hoạt tính bệnh – Nhiều can thiệp nội khoa đã được sử dụng để giảm gánh nặng bệnh tật trong HS. Việc lựa chọn điều trị phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng (sơ đồ 1).

Bệnh nhân có tổn thương viêm nhưng không có đường rò hoặc sẹo (HS giai đoạn I theo Hurley (hình 2))

• Điều trị nội khoa ban đầu – Chúng tôi đề nghị sử dụng tetracycline đường uống (ví dụ: doxycycline) hơn là các liệu pháp khác làm điều trị ban đầu cho HS không có đường rò hoặc sẹo (Khuyến cáo 2C). Với những bệnh nhân có thêm các đặc điểm gợi ý sẽ đáp ứng với liệu pháp hormone, chúng tôi thường phối hợp thêm thuốc tránh thai đường uống, spironolactone hoặc metformin vào phác đồ kháng sinh. (Xem thêm phần ‘Điều trị ban đầu’ ở dưới.)
• Bệnh kháng trị – Các lựa chọn cho trường hợp không đáp ứng đầy đủ với tetracycline bao gồm: phối hợp clindamycin và rifampin, acitretin, dapsone đường uống và liệu pháp laser neodymium-doped yttrium aluminum garnet (Nd:YAG). Việc lựa chọn điều trị cần cân nhắc giữa rủi ro đặc thù của thuốc và nguyện vọng của bệnh nhân. (Xem thêm phần ‘Bệnh kháng trị’ ở dưới.)

Bệnh nhân có tổn thương viêm kèm đường rò hoặc sẹo (HS giai đoạn II hoặc III theo Hurley (hình 1A-D))

• Điều trị nội khoa ban đầu – Với đa số bệnh nhân, chúng tôi đề nghị dùng tetracycline đường uống (ví dụ: doxycycline) hơn là các kháng sinh khác trong điều trị ban đầu (Khuyến cáo 2C). Đối với bệnh nhân có tổn thương viêm lan tỏa (ví dụ: HS giai đoạn III), chúng tôi đề nghị điều trị ban đầu bằng phối hợp clindamycin và rifampin thay vì tetracycline (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm phần ‘Điều trị ban đầu’ ở dưới.)
• Thất bại với điều trị nội khoa ban đầu – Đối với những trường hợp không đáp ứng với ít nhất một loại kháng sinh đường uống, chúng tôi đề nghị sử dụng adalimumab hơn là các liệu pháp khác (Khuyến cáo 2C). Các thử nghiệm ngẫu nhiên pha 3 đã chứng minh hiệu quả của adalimumab, và các dữ liệu an toàn dài hạn của thuốc này trong các chỉ định khác đã có sẵn. (Xem thêm phần ‘Thất bại với điều trị ban đầu’ và ‘Adalimumab’ ở dưới.)

Secukinumab, bimekizumab và infliximab là những lựa chọn thay thế chấp nhận được cho adalimumab, hoặc là liệu pháp bước tiếp theo cho bệnh nhân không cải thiện đủ với adalimumab. Acitretin đường uống là một lựa chọn cho bệnh nhân muốn tránh hoặc không dung nạp thuốc sinh học và không có kế hoạch mang thai. Tại một số khu vực, các thuốc biosimilar của adalimumab thường được kê đơn cho HS để giảm chi phí điều trị sinh học, tuy nhiên vẫn còn một số nghi ngại về hiệu quả so với adalimumab nguyên bản. (Xem thêm phần ‘Thất bại với adalimumab’, ‘Secukinumab’, ‘Infliximab’ và ‘Acitretin’ ở dưới.)

Bệnh nặng, kháng trị – Đối với bệnh nhân HS nặng kháng cả kháng sinh và thuốc sinh học, các lựa chọn điều trị bao gồm phẫu thuật cắt bỏ rộng và các liệu pháp nội khoa dự trữ cho trường hợp kháng trị như ustekinumab, anakinra, ertapenem truyền tĩnh mạch và các phương pháp khác. (Xem thêm phần ‘Bệnh nặng, kháng trị’ ở dưới và “Quản lý ngoại khoa viêm tuyến mồ hôi mủ”, mục ‘Cắt bỏ rộng và tái tạo’.)