Tăng sản nội mạc tử cung hoặc tân sinh nội biểu mô nội mạc tử cung: Xử trí và tiên lượng

TÓM TẮT

Lựa chọn phương pháp điều trị – Tăng sinh nội mạc tử cung (EH) được chia thành hai nhóm chính: EH không điển hình và EH điển hình (còn được gọi là tân sinh nội biểu mô nội mạc tử cung [EIN]). EIN có thể tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung hoặc tồn tại song song với bệnh lý này. Việc lựa chọn phương pháp điều trị (theo dõi, điều trị bằng progestin hoặc phẫu thuật cắt tử cung) phụ thuộc vào nhiều yếu tố: thể EH (có điển hình hay không), tình trạng mãn kinh, nguyện vọng sinh con, nhu cầu tránh thai và các yếu tố nguy cơ hiện có (bảng 2). (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ và ‘Mục tiêu quản lý’ ở dưới.)

EH không điển hình – Nếu không được điều trị, EH không điển hình có nguy cơ tiến triển thành ác tính khoảng 10% hoặc thấp hơn trong vòng 20 năm. (Xem phần ‘Diễn tiến tự nhiên’ ở dưới.)

Đối với hầu hết bệnh nhân EH không điển hình, chúng tôi đề xuất điều trị bằng progestin kết hợp lấy mẫu nội mạc tử cung thay vì phẫu thuật cắt tử cung (Khuyến cáo 2C) (sơ đồ 1 và sơ đồ 2). Điều trị bằng progestin giúp giảm nguy cơ tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung xuống còn khoảng 2% sau 10 năm. Theo dõi là một lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân tiền mãn kinh không có yếu tố nguy cơ ung thư nội mạc tử cung (bảng 2) và/hoặc có chống chỉ định với progestin. Đối với bệnh nhân sau mãn kinh có các yếu tố nguy cơ ung thư nội mạc tử cung và/hoặc có chống chỉ định với progestin, chúng tôi sẽ thảo luận về phương án phẫu thuật cắt tử cung để điều trị triệt để. (Xem thêm phần ‘Lựa chọn thay thế cho bệnh nhân có nguy cơ tiến triển thấp: Theo dõi’ và ‘Ưu tiên: Điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa’ ở dưới.)

EH điển hình (EIN) – EH điển hình không được điều trị có nguy cơ tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung lên đến 40% trong vòng 20 năm, và có tới 40% những bệnh nhân này có thể hiện diện ung thư nội mạc tử cung song song. (Xem phần ‘Diễn tiến tự nhiên’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân EH điển hình đã mãn kinh hoặc tiền mãn kinh nhưng không còn nhu cầu sinh con, chúng tôi khuyến cáo phẫu thuật cắt tử cung thay vì điều trị bằng progestin kết hợp lấy mẫu nội mạc tử cung (Khuyến cáo 1B) (sơ đồ 3 và sơ đồ 4).

Đối với bệnh nhân tiền mãn kinh có EH điển hình nhưng mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản, chúng tôi đề xuất điều trị bằng progestin kết hợp lấy mẫu nội mạc tử cung thay vì phẫu thuật cắt tử cung (Khuyến cáo 2B) (sơ đồ 3). (Xem thêm phần ‘Điều trị ưu tiên: Cắt tử cung’ và ‘Điều trị thay thế: Liệu pháp progestin’ ở dưới.)

Đối với hầu hết bệnh nhân phẫu thuật cắt tử cung để điều trị EH điển hình, chúng tôi đề xuất thực hiện cắt tử cung đơn thuần thay vì cắt tử cung kết hợp cắt hai buồng trứng (Khuyến cáo 2C). (Xem phần ‘Vai trò của phẫu thuật cắt buồng trứng và vòi trứng’ ở dưới.)

Liệu pháp progestin – Các phương pháp điều trị bằng progestin phổ biến cho EH (mọi thể) bao gồm dụng cụ tử cung giải phóng levonorgestrel 52 mg (LNG 52 mg IUD; Mirena, Liletta), megestrol acetate đường uống, hoặc medroxyprogesterone acetate (MPA) đường uống (bảng 3). Thuốc tránh thai phối hợp estrogen-progestin đường uống (COCs) chưa được nghiên cứu kỹ trong điều trị EH nhưng là một lựa chọn cho một số bệnh nhân tiền mãn kinh. (Xem phần ‘Liệu pháp progestin’ ở dưới.)

Đối với hầu hết bệnh nhân EH (có hoặc không điển hình) điều trị nội khoa, chúng tôi đề xuất sử dụng LNG 52 mg IUD thay vì các progestin toàn thân (đường uống, tiêm bắp, dưới da hoặc dán qua da (Khuyến cáo 2B)). Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng so với progestin đường uống, LNG 52 mg IUD mang lại tỷ lệ thoái triển cao hơn và tỷ lệ tái phát thấp hơn trong điều trị EH. (Xem phần ‘Bằng chứng về hiệu quả của liệu pháp progestin’, ‘Bằng chứng về hiệu quả của liệu pháp progestin’ và ‘Lựa chọn progestin’ ở dưới.)

Bệnh nhân có tổn thương dưới mức chẩn đoán – Những bệnh nhân EH không điển hình nhưng có các tổn thương dưới mức chẩn đoán (SLs; các vùng tăng sinh tuyến nhưng chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán là EH điển hình hoặc EIN) dường như có nguy cơ phát triển thành ung thư nội mạc tử cung cao hơn so với những bệnh nhân EH không điển hình không có SLs. Hiện nay, phương pháp quản lý tối ưu cho nhóm bệnh nhân này vẫn chưa rõ ràng. (Xem phần ‘Tổn thương dưới mức chẩn đoán’ ở dưới.)