Điều trị lao phổi nhạy cảm với thuốc ở người lớn không mang thai nhiễm HIV: Khởi đầu điều trị

TÓM TẮT

Vai trò của điều trị lao theo kinh nghiệm

Điều trị lao theo kinh nghiệm có thể được xem xét cho những bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng cao về lao (dựa trên tiền sử tiếp xúc dịch tễ, triệu chứng thực thể, hình ảnh X-quang và các dữ liệu cận lâm sàng hỗ trợ) nhưng chưa có chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm. Ngược lại, chúng tôi không khuyến cáo điều trị lao theo kinh nghiệm thường quy cho bệnh nhân nhiễm HIV nếu không có nghi ngờ lâm sàng (Khuyến cáo 2B). Trong một thử nghiệm, việc điều trị theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân này cho thấy tỷ lệ tử vong tương đương nhưng làm tăng các biến cố bất lợi so với điều trị dựa trên kết quả xét nghiệm. (Xem thêm mục ‘Vai trò của điều trị lao theo kinh nghiệm’ ở dưới.)

Chẩn đoán lao trước khi chẩn đoán HIV

Điều trị lao theo kinh nghiệm – Đối với bệnh nhân đồng nhiễm HIV và lao, cần khởi động phác đồ điều trị phối hợp 4 thuốc (isoniazid, rifampin, pyrazinamide và ethambutol) kèm theo pyridoxine và điều trị hàng ngày thông qua quản lý ca bệnh lâm sàng và chiến lược điều trị có giám sát trực tiếp (DOT) cho đến khi có kết quả kháng sinh đồ (bảng 1). Tùy thuộc vào phác đồ điều trị kháng virus (ART) được lựa chọn, có thể cần phải điều chỉnh phác đồ điều trị lao. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán lao trước khi chẩn đoán HIV’ ở dưới.)

Lựa chọn phác đồ điều trị lao – Trong điều trị lao nhạy cảm với thuốc ở bệnh nhân nhiễm HIV, chúng tôi khuyến cáo sử dụng phác đồ truyền thống (≥6 tháng) (Khuyến cáo 2C). Phác đồ rút ngắn 4 tháng dựa trên rifapentine và moxifloxacin là một lựa chọn thay thế cho bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên, có số lượng CD4 ≥100 tế bào/µL và chỉ áp dụng khi đang dùng phác đồ ART dựa trên efavirenz. Việc sử dụng phác đồ rút ngắn đòi hỏi phải lưu ý đến các tương tác thuốc với ART (cần phác đồ ART dựa trên efavirenz; rifapentine 1200 mg hàng ngày không được phối hợp với thuốc ức chế integrase, thuốc ức chế protease hoặc tenofovir alafenamide) cũng như các cân nhắc chi tiết về chương trình quản lý. (Xem thêm mục ‘Lựa chọn phác đồ’ ở dưới.)

Thời điểm khởi động điều trị kháng virus (ART) – Đối với bệnh nhân nhiễm HIV và lao phổi chưa điều trị ART, chúng tôi khuyến cáo khởi động ART trong quá trình điều trị lao (ví dụ: trong vòng 2 đến 8 tuần sau khi bắt đầu điều trị lao) thay vì chờ cho đến khi hoàn tất điều trị lao (Khuyến cáo 1B) (xem thêm mục ‘Thời điểm’ ở dưới):

• Bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 <50 tế bào/µL – Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi khuyến cáo khởi động ART trong vòng 2 tuần sau khi bắt đầu điều trị lao (thay vì muộn hơn) (Khuyến cáo 1B). Các nghiên cứu cho thấy phương pháp này giúp giảm nguy cơ tử vong, mặc dù tỷ lệ mắc hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS) cao hơn.
• Bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 ≥50 tế bào/µL – Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi đề nghị trì hoãn khởi động ART đến tuần thứ 8 sau khi bắt đầu điều trị lao (Khuyến cáo 2C). Các nghiên cứu cho thấy ở nhóm này, việc điều trị muộn so với điều trị sớm có tác động chưa rõ ràng lên tỷ lệ tử vong nhưng làm giảm tỷ lệ mắc IRIS.
• Bệnh nhân lao hệ thần kinh trung ương (CNS) – Đối với bệnh nhân nhiễm HIV và lao hệ thần kinh trung ương, ART nên được trì hoãn trong 8 tuần đầu điều trị lao, bất kể số lượng CD4. Các vấn đề liên quan đến lao hệ thần kinh trung ương được thảo luận riêng. (Xem “Lao hệ thần kinh trung ương: Tổng quan”.)

Phòng ngừa hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS) – Đối với bệnh nhân nhiễm HIV có số lượng CD4 cơ bản <100 tế bào/µL đang điều trị lao và khởi động ART trong vòng 30 ngày kể từ khi bắt đầu điều trị lao, chúng tôi đề nghị dùng prednisone dự phòng trong 4 tuần đầu sau khi khởi động ART (Khuyến cáo 2B); can thiệp này có thể làm giảm khả năng xảy ra IRIS. (Xem thêm mục ‘Phòng ngừa IRIS’ ở dưới.)

Chẩn đoán HIV trước khi chẩn đoán lao

Bệnh nhân nhiễm HIV đang điều trị ART nên tiếp tục phác đồ ART và bắt đầu điều trị lao bằng một loại rifamycin càng sớm càng tốt. Nếu đã đạt được mức ức chế virus và phác đồ ART hiện tại được dung nạp tốt, cần duy trì phác đồ ART và điều chỉnh phác đồ điều trị lao hoặc kháng virus cho phù hợp, có tính đến các tương tác thuốc. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán HIV trước khi chẩn đoán lao’ ở dưới.)

Điều trị lao theo kinh nghiệm – Trong khi chờ kết quả kháng sinh đồ, nên khởi động phác đồ 4 thuốc theo kinh nghiệm (isoniazid, một loại rifamycin [ví dụ: rifampin hoặc rifabutin], pyrazinamide và ethambutol) kèm theo pyridoxine và điều trị hàng ngày theo chiến lược DOT (bảng 1). Cân nhắc chính là lựa chọn loại rifamycin sao cho giảm thiểu khả năng tương tác thuốc với ART và không gây ảnh hưởng đến việc ức chế virus HIV. Có thể tham khảo công cụ hỗ trợ tra cứu tương tác thuốc HIV trực tuyến. (Xem thêm mục ‘Điều trị lao’ ở dưới.)

Lựa chọn phác đồ ART – Khi có thể, nên ưu tiên lựa chọn phác đồ ART tương thích với phác đồ điều trị lao dựa trên rifamycin. Tuy nhiên, có nhiều tương tác thuốc giữa rifampin và các thuốc kháng virus. Rifabutin có hiệu quả tương đương rifampin trong điều trị lao khi dùng phối hợp và ít gây tương tác với các thuốc kháng virus hơn rifampin. Tuy nhiên, rifabutin đắt hơn và bị hạn chế phân phối ở những nơi thiếu hụt nguồn lực. Tác dụng phụ của rifampin và rifabutin là tương đương nhau. (Xem thêm mục ‘Lựa chọn phác đồ’ và ‘Phác đồ lao dựa trên thành phần rifamycin’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân lao và HIV đang điều trị phác đồ lao dựa trên rifampin, chúng tôi đề nghị phác đồ ART bao gồm các thuốc ức chế integrase như raltegravir hoặc dolutegravir (liều gấp đôi), hoặc thuốc ức chế enzyme sao chép ngược không nucleoside (NNRTI) efavirenz, phối hợp với hai chất tương tự nucleoside (ngoại trừ TAF) (Khuyến cáo 2B). (Xem thêm mục ‘Phác đồ lao dựa trên thành phần rifamycin’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân lao và HIV đang điều trị phác đồ lao dựa trên rifabutin, chúng tôi đề nghị sử dụng một thuốc ức chế protease, NNRTI hoặc thuốc ức chế integrase tương thích, phối hợp với hai chất tương tự nucleoside (ngoại trừ TAF) (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm mục ‘Phác đồ lao dựa trên thành phần rifamycin’ ở dưới.)