Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị bệnh bạch hầu

TÓM TẮT

• Tác nhân gây bệnh – Bạch hầu hô hấp thường do các chủng Corynebacterium diphtheriae sinh độc tố gây ra; hiếm hơn là do các chủng sinh độc tố của các loài Corynebacterium khác (C. ulcerans, C. hemolyticum, hoặc C. pseudotuberculosis). Bạch hầu da có thể do cả chủng sinh độc tố và không sinh độc tố của C. diphtheriae gây ra.
• Biểu hiện lâm sàng – Phổ bệnh lý bao gồm: trạng thái người mang mầm bệnh không triệu chứng, nhiễm trùng da, và nhiễm trùng khu trú tại vùng hầu họng và hô hấp, có thể kèm theo hội chứng nhiễm độc toàn thân. Hiếm gặp hơn là tình trạng nhiễm trùng lan tỏa đến các cơ quan xa. (Xem thêm ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
• Bạch hầu hô hấp
  • Triệu chứng thường bắt đầu từ 2 đến 5 ngày sau khi phơi nhiễm, bao gồm: đau họng, mệt mỏi, sưng hạch cổ và sốt nhẹ. Tổn thương hầu họng là phổ biến nhất, nhưng nhiễm trùng có thể tiến triển lan sang mũi, thanh quản và đường dẫn khí (khí quản, phế quản). (Xem thêm ‘Bạch hầu hô hấp’ ở dưới.)
  • Dấu hiệu lâm sàng điển hình là sự xuất hiện của các giả mạc màu xám dính chặt ở hầu, vòm miệng hoặc mũi, thường gây chảy máu khi bóc tách (xuất hiện trong 1/3 số trường hợp) (hình 1 và hình 2). Các trường hợp nặng có thể gây tắc nghẽn đường thở khu trú, biểu hiện bằng sưng cổ, khàn tiếng, tiếng rít thanh quản hoặc liệt vòm miệng.
  • Khi nhiễm các chủng sinh độc tố, độc tố sẽ gây tác động toàn thân trong bệnh cảnh bệnh lý hô hấp, biểu hiện dưới dạng viêm cơ tim, độc tính thần kinh và hạ huyết áp.
• Bạch hầu da – Đặc trưng bởi các vết loét mạn tính không lành hoặc các vết trợt nông có giả mạc màu xám bẩn, mặc dù hình ảnh này khá không điển hình (hình 3 và hình 4) 24. Hội chứng nhiễm độc toàn thân hiếm khi phát triển trong nhiễm trùng da vì tổn thương da thường kích thích phản ứng kháng thể mạnh mẽ. Nhiễm trùng da có thể xảy ra sau chấn thương tại chỗ hoặc là tình trạng bội nhiễm trên các bệnh lý da có sẵn; thường gặp hơn ở vùng nhiệt đới, những nơi hạn chế tiếp cận chăm sóc y tế, hoặc liên quan đến việc sử dụng ma túy đường tiêm. (Xem thêm ‘Bạch hầu da’ ở dưới.)
• Chẩn đoán
  • Khi nào nghi ngờ bạch hầu – Cần nghi ngờ bạch hầu ở những bệnh nhân có giả mạc màu xám (thường chảy máu khi bóc), có các yếu tố nguy cơ dịch tễ phù hợp (ví dụ: không rõ tiền sử tiêm chủng hoặc chưa tiêm chủng, cư trú hoặc mới đi từ vùng lưu hành, hoặc trong bối cảnh có dịch bùng phát), kèm theo các triệu chứng hô hấp hoặc tổn thương da tương ứng. Cần khởi động điều trị theo kinh nghiệm đồng thời với việc thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán. (Xem thêm ‘Khi nào nghi ngờ bạch hầu’ ở dưới.)
  • Tiếp cận chẩn đoán – Đối với bệnh nhân nghi ngờ bạch hầu, chúng tôi lấy bệnh phẩm từ họng, mũi hoặc bất kỳ tổn thương niêm mạc/da nào có dấu hiệu nhiễm trùng để nuôi cấy và làm xét nghiệm PCR nếu có. Mẫu bệnh phẩm nên được thu thập từ cả phần giả mạc (nếu có thể) và vùng mô bên dưới giả mạc. Chẩn đoán xác định bạch hầu đòi hỏi kết quả nuôi cấy dương tính với C. diphtheriae (từ dịch tiết đường hô hấp hoặc tổn thương da) và xét nghiệm độc tố dương tính để xác nhận khả năng sinh độc tố của chủng nuôi cấy. (Xem thêm ‘Tiếp cận xét nghiệm chẩn đoán’ ở dưới.)
  • Phải thông báo cho phòng xét nghiệm về nghi ngờ bạch hầu để sử dụng các môi trường nuôi cấy đặc hiệu, giúp vi khuẩn phát triển.
• Biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn – Bệnh nhân nghi ngờ bạch hầu cần được cách ly giọt đối với bệnh lý đường hô hấp và cách ly tiếp xúc đối với bệnh lý về da. Việc cách ly được duy trì cho đến khi có hai kết quả nuôi cấy liên tiếp âm tính, lấy cách nhau ít nhất 24 giờ. (Xem thêm ‘Biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn’ ở dưới.)
• Điều trị – Quy trình quản lý các trường hợp bạch hầu sinh độc tố đã xác định hoặc nghi ngờ được trình bày trong sơ đồ (sơ đồ 1).
• Quản lý đường thở – Ở bệnh nhân bạch hầu hô hấp, việc quản lý đường thở cẩn thận là rất quan trọng do nguy cơ tắc nghẽn đường thở. (Xem thêm ‘Quản lý đường thở’ ở dưới.)
• Giải độc tố khẩn cấp cho bạch hầu hô hấp nghi ngờ – Đối với tất cả bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định mắc bạch hầu hô hấp nặng, chúng tôi khuyến cáo dùng giải độc tố bạch hầu (DAT) càng sớm càng tốt (Khuyến cáo 1B). (Xem thêm ‘Giải độc tố khẩn cấp cho các trường hợp nghi ngờ hoặc xác định’ ở dưới.)
• Liệu pháp kháng sinh cho mọi thể bệnh – Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề nghị dùng azithromycin (tiêm tĩnh mạch [IV] hoặc đường uống) (Khuyến cáo 2C). Nếu không thể dùng azithromycin, erythromycin là lựa chọn thay thế tốt nhất. Do tình trạng kháng penicillin ngày càng tăng, chúng tôi chỉ sử dụng penicillin khi liệu pháp macrolide không khả thi. Azithromycin được ưu tiên hơn nhờ thuận tiện khi dùng đường uống, thời gian bán thải dài hơn và nhằm hạn chế lo ngại về kháng penicillin. Thời gian điều trị kháng sinh là 14 ngày, mặc dù thời gian điều trị tối ưu hiện vẫn chưa được xác định rõ. (Xem thêm ‘Liệu pháp kháng sinh’ ở dưới.)
• Dự phòng sau phơi nhiễm cho người tiếp xúc gần – Đối với những người tiếp xúc gần, chúng tôi đề nghị điều trị kháng sinh bằng azithromycin (Khuyến cáo 2C) và thực hiện nuôi cấy dịch mũi họng (sơ đồ 2). Những người tiếp xúc có kết quả xét nghiệm dương tính cần được cách ly và hoàn thành liệu trình azithromycin từ 7 đến 10 ngày. Việc theo dõi tùy thuộc vào quy định y tế công cộng tại địa phương. (Xem thêm ‘Quản lý người tiếp xúc gần’ ở dưới.)