TÓM TẮT
Vi sinh vật và yếu tố nguy cơ – Viêm tuyến tiền liệt cấp do vi khuẩn là tình trạng nhiễm trùng cấp tính tại tuyến tiền liệt. Bệnh có thể xảy ra trên nền nhiễm trùng đường tiết niệu; các yếu tố nguy cơ bao gồm tắc nghẽn đường tiết niệu dưới do cơ năng hoặc giải phẫu, đặt thông tiểu và sinh thiết tuyến tiền liệt. Tác nhân gây bệnh thường là các vi khuẩn gây bệnh đường tiết niệu điển hình, phổ biến nhất là nhóm Enterobacterales gram âm (thường gặp là Escherichia coli hoặc các loài Proteus). Pseudomonas aeruginosa thường liên quan đến các thủ thuật can thiệp đường tiết niệu. Các tác nhân lây truyền qua đường tình dục như Neisseria gonorrhoeae và Chlamydia trachomatis cũng là những nguyên nhân có thể gặp ở nam giới có hoạt động tình dục, những trường hợp này có thể kèm theo viêm niệu đạo hoặc viêm mào tinh hoàn. (Xem thêm mục ‘Dịch tễ học’ và ‘Vi sinh vật’ ở dưới.)
Biểu hiện lâm sàng – Bệnh nhân viêm tuyến tiền liệt cấp thường có bệnh cảnh nhiễm trùng cấp tính, nhiều trường hợp có biểu hiện nhiễm khuẩn huyết khi nhập viện. Các triệu chứng và dấu hiệu thường gặp nhất bao gồm sốt, rét run, tiểu buốt và đau vùng chậu hoặc vùng tầng sinh môn. Các triệu chứng tắc nghẽn, chẳng hạn như tiểu nhỏ giọt, cũng có thể xảy ra. Khi thăm khám, tuyến tiền liệt thường chắc, phù và rất đau. Các kết quả xét nghiệm thường gặp bao gồm tăng bạch cầu, tiểu mủ và tiểu ra vi khuẩn. (Xem thêm mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
Các biến chứng thứ phát bao gồm nhiễm khuẩn huyết, áp-xe tuyến tiền liệt và nhiễm trùng di căn (ví dụ: nhiễm trùng cột sống hoặc khớp cùng chậu). Việc các triệu chứng không thuyên giảm khi dùng kháng sinh thích hợp có thể là dấu hiệu của áp-xe tuyến tiền liệt. (Xem thêm mục ‘Biến chứng (bao gồm áp-xe tuyến tiền liệt)’ ở dưới.)
Chẩn đoán – Ở nam giới có các triệu chứng điển hình hoặc nghi ngờ nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp, việc thăm khám phát hiện tuyến tiền liệt phù và đau thường đủ để thiết lập chẩn đoán. Điểm đau tuyến tiền liệt thường không xuất hiện trong các trường hợp nhiễm trùng đường tiết niệu đơn thuần hoặc các nguyên nhân gây tiểu buốt cấp tính khác (ví dụ: viêm niệu đạo, viêm mào tinh hoàn) nếu không kèm theo viêm tuyến tiền liệt. Thăm trực tràng phải được thực hiện nhẹ nhàng; tuyệt đối tránh xoa bóp tuyến tiền liệt mạnh bạo. Cần thực hiện nuôi cấy nước tiểu để xác định tác nhân vi khuẩn; chúng tôi cũng chỉ định nuôi cấy máu cho những bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng toàn thân nặng hoặc những người không thể tự void nước tiểu. (Xem thêm mục ‘Đánh giá chẩn đoán’ và ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)
Vai trò hạn chế của chẩn đoán hình ảnh – Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường không cần thiết trong viêm tuyến tiền liệt cấp do vi khuẩn. Vai trò chính của chúng là đánh giá áp-xe tuyến tiền liệt ở những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng dù đã điều trị kháng sinh thích hợp. (Xem thêm mục ‘Vai trò hạn chế của chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới.)
Chỉ định nhập viện – Tình trạng bệnh nặng (bao gồm nhiễm khuẩn huyết) hoặc dự kiến cần kháng sinh đường tĩnh mạch thường là chỉ định nhập viện. Những bệnh nhân không có nhiễm khuẩn huyết, có khả năng uống và dung nạp tốt kháng sinh đường uống, đồng thời không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc (ví dụ: dựa trên kết quả nuôi cấy nước tiểu trước đó) thường có thể điều trị ngoại trú. (Xem thêm mục ‘Chỉ định nhập viện’ ở dưới.)
Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm – Kháng sinh kinh nghiệm nên tập trung chủ yếu vào các vi khuẩn gram âm, vì đây là những tác nhân gây bệnh phổ biến nhất.
- Bệnh nhân nội trú – Việc lựa chọn phác đồ tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh và nguy cơ kháng thuốc. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: tiền sử nuôi cấy nước tiểu có vi khuẩn kháng thuốc, vừa sử dụng kháng sinh gần đây hoặc vừa có can thiệp thủ thuật tuyến tiền liệt. Đối với bệnh nhân không trong tình trạng nguy kịch và không có yếu tố nguy cơ kháng thuốc, chúng tôi đề nghị dùng fluoroquinolone đường tĩnh mạch hoặc đường uống (ciprofloxacin hoặc levofloxacin) (Khuyến cáo 2C). Ceftriaxone hoặc các cephalosporin thế hệ ba khác là phương án thay thế. Đối với những người có yếu tố nguy cơ kháng thuốc hoặc bệnh nhân nguy kịch, chúng tôi đề nghị dùng piperacillin-tazobactam hoặc cefepime (Khuyến cáo 2C). Một loại carbapenem (ví dụ: meropenem) là lựa chọn thay thế khi nguy cơ nhiễm vi khuẩn sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL) cao (ví dụ: dựa trên kết quả nuôi cấy trước đó hoặc tỷ lệ lưu hành trong cộng đồng). Bệnh nhân nguy kịch thường cần điều trị kinh nghiệm bao phủ cả vi khuẩn gram dương phổ rộng. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân nội trú’ ở dưới.)
- Bệnh nhân ngoại trú – Đối với điều trị kinh nghiệm ngoại trú, chúng tôi đề nghị dùng fluoroquinolone đường uống (ciprofloxacin hoặc levofloxacin) hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole (Khuyến cáo 2C). Các thuốc này đạt nồng độ cao trong mô tuyến tiền liệt không bị viêm, điều này rất quan trọng sau những ngày điều trị đầu tiên khi tình trạng viêm đang thuyên giảm. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân ngoại trú’ ở dưới.)
Liệu pháp kháng sinh theo kháng sinh đồ và thời gian điều trị – Khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ, phác đồ kháng sinh nên được thu hẹp để nhắm trúng tác nhân phân lập. Có thể chuyển từ phác đồ tĩnh mạch sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện lâm sàng và đã kiểm soát được nguồn nhiễm trùng (nếu có). Nếu vi khuẩn phân lập nhạy cảm với fluoroquinolones hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole, chúng tôi đề nghị sử dụng một trong các thuốc này (Khuyến cáo 2C). Fosfomycin là một lựa chọn tiềm năng cho các chủng kháng thuốc. Chúng tôi chỉ dự trữ beta-lactam đường uống liều cao cho những bệnh nhân không còn lựa chọn nào khác. (Xem thêm mục ‘Điều trị theo kháng sinh đồ’ ở dưới.)
Thời gian điều trị kháng sinh tối thiểu là hai tuần. Nếu các triệu chứng đường tiết niệu dưới vẫn kéo dài sau hai tuần, chúng tôi sẽ kéo dài thời gian điều trị lên bốn tuần. (Xem thêm mục ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)
Các biện pháp hỗ trợ – Các liệu pháp hỗ trợ bao gồm xử trí các biến chứng như bí tiểu cấp và áp-xe tuyến tiền liệt. Việc đặt thông tiểu xuyên qua tuyến tiền liệt đang viêm vào bàng quang tiềm ẩn nhiều nguy hiểm; cần hội chẩn chuyên khoa tiết niệu để giải quyết tình trạng bí tiểu cấp. (Xem thêm mục ‘Can thiệp tiết niệu cho các biến chứng’ ở dưới.)