Xử trí liệu pháp kháng huyết khối cho van tim nhân tạo trong thai kỳ

TÓM TẮT

Quản lý trong thời kỳ mang thai

• Van sinh học – Đối với bệnh nhân thay van sinh học (phẫu thuật hoặc qua catheter), chúng tôi khuyến cáo tiếp tục sử dụng aspirin liều thấp (75 đến 100 mg/ngày; ví dụ: 81 mg/ngày) trong thời kỳ mang thai (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm mục ‘Quản lý van sinh học trong thời kỳ mang thai’, ‘Aspirin’ và “Liệu pháp chống huyết khối cho van sinh học phẫu thuật và sửa van phẫu thuật”, phần ‘Tiếp cận đối với van sinh học phẫu thuật’.)
• Van cơ học

  Bệnh nhân mang thai có van cơ học cần được tư vấn đầy đủ về tầm quan trọng của việc điều trị kháng đông liều điều trị trong suốt thai kỳ, cũng như những rủi ro cho mẹ và thai nhi liên quan đến mỗi phác đồ kháng đông. Việc cùng bệnh nhân đưa ra quyết định điều trị (shared decision-making) là điều thiết yếu. (Xem thêm ‘Quản lý van cơ học trong thời kỳ mang thai’ ở dưới.)

  Các lựa chọn chính để kháng đông dài hạn cho van cơ học trong thời kỳ mang thai là thuốc kháng vitamin K (VKA; ví dụ: warfarin) và heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH). Heparin không phân đoạn (UFH) chỉ được sử dụng như lựa chọn cuối cùng trong trường hợp không có sẵn LMWH (hoặc không thể theo dõi nồng độ anti-Xa) và bệnh nhân từ chối dùng VKA. Mặc dù VKA (ví dụ: warfarin) là liệu pháp hiệu quả nhất để ngăn ngừa huyết khối van cơ học và thuyên tắc huyết khối, nhưng việc sử dụng VKA làm tăng nguy cơ dị tật thai nhi (đặc biệt khi liều warfarin > 5 mg/ngày trong tam cá nguyệt thứ nhất) và nguy cơ thai chết muộn cao. Sử dụng LMWH có nguy cơ cho thai nhi thấp nhưng nguy cơ tử vong ở mẹ và thuyên tắc huyết khối cao hơn so với VKA (bảng 1). (Xem thêm ‘Các thuốc chống huyết khối’ ở dưới.)

  Đối với bệnh nhân mang thai có van cơ học, chúng tôi khuyến cáo sử dụng aspirin liều thấp (75 đến 100 mg/ngày; ví dụ: 81 mg/ngày) kết hợp với bất kỳ thuốc kháng đông nào được lựa chọn (VKA, LMWH hoặc UFH) (Khuyến cáo 1B). Lưu ý, thực hành lâm sàng trong trường hợp này có sự khác biệt, một số bác sĩ chỉ chỉ định aspirin liều thấp trong thời gian sử dụng heparin (LMWH hoặc UFH). (Xem thêm ‘Aspirin’ và “Liệu pháp chống huyết khối cho van tim cơ học”, phần ‘Sử dụng aspirin chọn lọc’.)

• Đối với van cơ học có yếu tố nguy cơ gây huyết khối van – Đối với bệnh nhân có van cơ học kèm theo một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ gây huyết khối/thuyên tắc huyết khối van (ví dụ: van hai lá cơ học, van ba lá cơ học, rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ, tiền sử biến cố thuyên tắc huyết khối, hoặc thay nhiều van cơ học), chúng tôi khuyến cáo tiếp tục dùng VKA (ví dụ: warfarin) và theo dõi sát chỉ số INR trong suốt thai kỳ cho đến tuần thứ 36 (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). Khuyến cáo này ưu tiên mục tiêu giảm thiểu rủi ro cho người mẹ. Những bệnh nhân mang thai có van cơ học ưu tiên giảm thiểu rủi ro cho thai nhi có thể lựa chọn sử dụng LMWH tiêm dưới da (SC) hai lần mỗi ngày, điều chỉnh liều theo mục tiêu (nồng độ anti-Xa mục tiêu là 1,0 đến 1,2 đơn vị/mL đối với van hai lá và 0,8 đến 1,0 đơn vị/mL đối với van động mạch chủ, đo tại thời điểm 4 đến 6 giờ sau tiêm, đồng thời kiểm tra cả nồng độ đáy) trong tam cá nguyệt thứ nhất. (Xem thêm ‘Có yếu tố nguy cơ gây huyết khối van’ ở dưới.)
• Đối với van cơ học không có yếu tố nguy cơ gây huyết khối van – Đối với bệnh nhân mang thai có van cơ học không có yếu tố nguy cơ gây huyết khối van, việc lựa chọn thuốc kháng đông trong tam cá nguyệt thứ nhất có thể giống hoặc khác với các tam cá nguyệt sau (xem ‘Không có yếu tố nguy cơ gây huyết khối van’ ở dưới):
  • Trong tam cá nguyệt thứ nhất – Đối với bệnh nhân có van cơ học không có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ gây huyết khối van hoặc thuyên tắc huyết khối nêu trên (sơ đồ 1):

    Nếu liều VKA ban đầu tương đối thấp (warfarin ≤ 5 mg/ngày, phenprocoumon ≤ 3 mg/ngày, hoặc acenocoumarol ≤ 2 mg/ngày), các lựa chọn kháng đông chính là: tiếp tục dùng VKA với theo dõi sát INR trong suốt tam cá nguyệt thứ nhất hoặc dùng LMWH tiêm dưới da điều chỉnh liều từ tuần thứ 5 đến tuần thứ 12 (tiêm hai lần mỗi ngày; nồng độ anti-Xa mục tiêu là 1,0 đến 1,2 đơn vị/mL cho van hai lá và 0,8 đến 1,0 đơn vị/mL cho van động mạch chủ tại thời điểm 4 đến 6 giờ sau tiêm, với nồng độ đáy ≥ 0,6 đơn vị/mL). Nếu bệnh nhân từ chối dùng VKA và không có sẵn LMWH cùng hệ thống theo dõi phù hợp, UFH là lựa chọn cuối cùng.

    Đối với bệnh nhân có liều VKA ban đầu cao (định nghĩa là warfarin > 5 mg/ngày, phenprocoumon > 3 mg/ngày, hoặc acenocoumarol > 2 mg/ngày), chúng tôi khuyến cáo chuyển sang dùng LMWH tiêm dưới da hai lần mỗi ngày, điều chỉnh liều trong suốt tam cá nguyệt thứ nhất (Khuyến cáo 2C).

  • Trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba – Đối với hầu hết phụ nữ có van cơ học, chúng tôi khuyến cáo dùng VKA (điều chỉnh theo mục tiêu INR) trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba cho đến tuần thứ 36 (Khuyến cáo 2C). Khuyến cáo này ưu tiên giảm thiểu rủi ro cho người mẹ. Nếu người mẹ muốn tránh rủi ro cho thai nhi liên quan đến liệu pháp VKA, LMWH tiêm dưới da liều điều trị là một lựa chọn thay thế hợp lý. LMWH được tiêm dưới da hai lần mỗi ngày, điều chỉnh liều để đạt nồng độ anti-Xa mục tiêu là 1,0 đến 1,2 đơn vị/mL cho van hai lá và 0,8 đến 1,0 đơn vị/mL cho van động mạch chủ tại thời điểm 4 đến 6 giờ sau tiêm, đồng thời đảm bảo nồng độ đáy đầy đủ.

Quản lý giai đoạn quanh sinh

Đối với bệnh nhân có van sinh học chỉ sử dụng aspirin làm liệu pháp chống huyết khối duy nhất, không bắt buộc phải ngừng aspirin trước khi sinh nếu không có thuốc chống huyết khối nào khác được chỉ định trong giai đoạn quanh sinh. (Xem thêm ‘Aspirin’ và “Kỹ thuật gây tê/giảm đau trục thần kinh ở bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông hoặc kháng tiểu cầu”, phần ‘Aspirin và các thuốc chống viêm không steroid khác’.)

Đối với bệnh nhân có van cơ học (hoặc van sinh học cần kháng đông), cần thay đổi liệu pháp chống huyết khối khi gần đến thời điểm sinh để giảm thiểu nguy cơ xuất huyết mẹ (bao gồm nguy cơ khối máu tụ ngoài màng cứng tủy sống [SEH] khi gây tê/giảm đau trục thần kinh) và xuất huyết thai nhi. Kế hoạch kháng đông trong khi chuyển dạ/quanh sinh cần được sự thống nhất giữa bác sĩ sản khoa, bác sĩ gây mê và bác sĩ huyết học, đồng thời phải được ghi chép rõ ràng. Cần cân bằng giữa nguy cơ huyết khối van và xuất huyết sản khoa, cũng như nhu cầu sử dụng gây tê vùng; bệnh nhân cần được thông tin đầy đủ về cơ sở lý luận của kế hoạch điều trị cá thể hóa này. (Xem thêm ‘Tiếp cận cho sinh theo kế hoạch’ ở dưới.)

Quản lý sau sinh – Nếu không có xuất huyết đáng kể, việc điều trị kháng đông cho phụ nữ có van cơ học nên được tái lập sớm sau sinh. Thời điểm tái lập kháng đông được lựa chọn dựa trên sự cân bằng giữa nguy cơ chảy máu vết mổ hoặc tử cung và nguy cơ SEH (đối với những người được gây tê/giảm đau trục thần kinh) so với nguy cơ biến cố thuyên tắc huyết khối, bao gồm cả huyết khối van cơ học. (Xem thêm ‘Quản lý sau sinh’ ở dưới.)