TÓM TẮT
Chỉ định đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm (TTMTC) – Các chỉ định thường gặp bao gồm: không thiết lập được đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, dùng thuốc và truyền dịch, theo dõi huyết động và thực hiện các liệu pháp ngoài cơ thể (ví dụ: lọc máu, thay huyết tương). TTMTC cũng được sử dụng để hỗ trợ đặt các thiết bị tĩnh mạch như catheter động mạch phổi, máy tạo nhịp/máy khử rung tim, màng lọc tĩnh mạch chủ dưới và thực hiện các can thiệp tĩnh mạch. (Xem ‘Chỉ định’ ở dưới.)
Lựa chọn loại catheter và vị trí đặt – Catheter tĩnh mạch trung tâm có thể được đặt qua tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch đùi hoặc đặt từ ngoại vi thông qua các tĩnh mạch ở cánh tay. Việc lựa chọn loại catheter phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của từng bệnh nhân, thời gian dự kiến sử dụng và sở thích của người thực hiện. Vị trí tối ưu được quyết định dựa trên giải phẫu bệnh nhân, hoàn cảnh lâm sàng và kinh nghiệm của bác sĩ. (Xem ‘Lựa chọn thiết bị và vị trí’ ở dưới và “Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm: Lựa chọn thiết bị và vị trí ở người lớn”, phần ‘Vị trí tiếp cận’.)
Sử dụng siêu âm
Siêu âm trước thủ thuật – Siêu âm trước thủ thuật do người thực hiện thực hiện nhằm đánh giá giải phẫu và sự thông thoáng của tĩnh mạch, từ đó hỗ trợ lựa chọn vị trí đặt phù hợp nhất. (Xem ‘Sử dụng siêu âm’ ở dưới.)
Siêu âm trong thủ thuật – Đối với tất cả người trưởng thành đặt TTMTC (tại bất kỳ vị trí nào), chúng tôi khuyến cáo sử dụng siêu âm dẫn đường trong khi chọc tĩnh mạch nếu điều kiện cho phép (Khuyến cáo 1B). Việc sử dụng siêu âm giúp giảm nguy cơ biến chứng và rút ngắn thời gian thực hiện thủ thuật thành công. Siêu âm dẫn đường đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, chẳng hạn như bệnh nhân rối loạn đông máu. Các bước quan trọng khi siêu âm thời gian thực bao gồm: dẫn đường cho kim để chọc chính xác mạch máu mục tiêu, xác nhận vị trí dây dẫn (guidewire) tại vị trí vào và nhận diện đầu dây dẫn để giảm thiểu tình trạng đặt sai vị trí catheter. Nếu không có sẵn siêu âm hoặc không thể sử dụng (ví dụ: trong trường hợp cấp cứu), kỹ thuật mốc giải phẫu sẽ được áp dụng. (Xem ‘Sử dụng siêu âm’ ở dưới.)
Siêu âm sau thủ thuật – Siêu âm trong hoặc sau thủ thuật có thể hỗ trợ xác nhận sớm vị trí của dây dẫn và đầu catheter, đồng thời phát hiện sớm tràn khí màng phổi liên quan đến thủ thuật. (Xem ‘Siêu âm và siêu âm tim’ ở dưới.)
Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu tăng – Những bệnh nhân giảm tiểu cầu và/hoặc kéo dài thời gian đông máu cần được lựa chọn vị trí đặt cẩn thận, tránh tiếp cận qua tĩnh mạch dưới đòn nếu có thể. Việc đặt catheter cấp cứu cần được cân nhắc cùng với các can thiệp nhằm giảm nguy cơ chảy máu. Cân nhắc truyền tiểu cầu trước thủ thuật nếu số lượng tiểu cầu < 20.000/microL, tuy nhiên cần kết hợp với các bệnh lý kèm theo khác và đánh giá lâm sàng để đưa ra quyết định truyền. Các bất thường về đông máu nên được xử trí dựa trên nguyên nhân gốc rễ và mức độ nghiêm trọng của tình trạng rối loạn đông máu. Tránh truyền huyết tương thường quy trước thủ thuật cho bệnh nhân rối loạn đông máu. (Xem ‘Bệnh nhân rối loạn đông máu và/hoặc giảm tiểu cầu’ ở dưới.)
Kỹ thuật vô khuẩn – Để giảm thiểu các biến chứng nhiễm trùng, tất cả các quy trình đặt TTMTC, kể cả trong trường hợp cấp cứu, phải được thực hiện bằng kỹ thuật vô khuẩn, bao gồm các biện pháp phòng ngừa rào chắn toàn diện và sát khuẩn da. Chúng tôi đề xuất sử dụng dung dịch chứa chlorhexidine gluconate (CHG) (nồng độ chlorhexidine > 0,5% phối hợp với cồn) thay vì dung dịch povidone-iodine (Khuyến cáo 2B). Nếu không có sẵn dung dịch CHG, có thể sử dụng các tác nhân thay thế (ví dụ: povidone-iodine, iodophor hoặc cồn 70%). (Xem ‘Kỹ thuật vô khuẩn’ ở dưới.)
Kỹ thuật đặt đường truyền chung – Quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm được thực hiện theo một chuỗi các bước xác định cụ thể như được trình bày trong bảng (bảng 2). Việc đặt sheath tĩnh mạch và các thiết bị tĩnh mạch khác cũng được thực hiện tương tự. (Xem ‘Các khía cạnh chung trong đặt đường truyền’ ở dưới.)
Xác nhận vị trí đầu catheter – Vị trí đầu catheter có thể được xác nhận bằng một hoặc nhiều phương pháp sau: X-quang ngực, chiếu X-quang tăng sáng (fluoroscopy), siêu âm, siêu âm tim qua thực quản (thường dùng trong phẫu thuật) và điện tâm đồ trong buồng tim (IC-ECG). Để phát hiện tình trạng đặt sai vị trí catheter và tràn khí màng phổi, X-quang ngực thường được sử dụng, nhưng siêu âm quanh thủ thuật hoặc IC-ECG là những kỹ thuật thay thế. (Xem ‘Xác nhận vị trí đầu catheter’ ở dưới.)
X-quang ngực thường được dùng để xác nhận vị trí catheter tĩnh mạch cảnh và dưới đòn trước khi sử dụng trong các tình huống không cấp cứu. (Xem “Đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn”, phần ‘Xác nhận vị trí catheter dưới đòn’.)
Catheter tĩnh mạch đùi không yêu cầu xác nhận vị trí bằng chẩn đoán hình ảnh. (Xem “Đặt catheter tĩnh mạch đùi”, phần ‘Xác nhận vị trí catheter đùi’.)