Trầm cảm đơn cực sau sinh mức độ nặng: Lựa chọn điều trị

TÓM TẮT

Định nghĩa – Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm chủ yếu đơn cực sau sinh tương tự như tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm chủ yếu không liên quan đến thời kỳ hậu sản (bảng 1). Bệnh nhân phải có ít nhất một trong hai triệu chứng: khí sắc trầm uất hoặc mất hứng thú, giảm khoái cảm.

Trầm cảm chủ yếu đơn cực mức độ nặng thường đặc trưng bởi sự hiện diện từ 7 đến 9 triệu chứng trầm cảm. Bệnh nhân nặng thường có ý tưởng hoặc hành vi tự sát, suy giảm chức năng rõ rệt và thường mất khả năng phán đoán, dẫn đến nguy cơ gây hại cho bản thân và những người xung quanh trong tương lai gần. (Xem mục ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Nguyên tắc điều trị chung – Các nguyên tắc chung và vấn đề cần lưu ý khi điều trị trầm cảm chủ yếu đơn cực sau sinh bao gồm: lựa chọn môi trường điều trị, giáo dục bệnh nhân và gia đình, tuân thủ điều trị, theo dõi triệu chứng và chuyển tuyến khi cần thiết. (Xem mục “Trầm cảm chủ yếu đơn cực sau sinh: Nguyên tắc điều trị chung”.)

Tổng quan – Quy trình lựa chọn điều trị cấp tính được trình bày chi tiết trong sơ đồ (sơ đồ 1). (Xem mục ‘Tổng quan’ ở dưới.)

Nuôi con bằng sữa mẹ, thuốc chống trầm cảm và tính an toàn – Nhiều sản phụ trầm cảm nặng vẫn có nguyện vọng nuôi con bằng sữa mẹ. Bệnh nhân cần được tư vấn để hiểu và cân nhắc các rủi ro khi quyết định sử dụng thuốc chống trầm cảm. Trong khi trầm cảm không được điều trị gây ra nhiều rủi ro cho cả mẹ và con, thì các thuốc chống trầm cảm nhìn chung được đánh giá là an toàn. (Xem mục ‘Nuôi con bằng sữa mẹ, thuốc chống trầm cảm và tính an toàn’ ở dưới.)

Bệnh nhân đã điều trị bằng thuốc chống trầm cảm trong thai kỳ – Trầm cảm chủ yếu đơn cực trong thai kỳ có thể thuyên giảm khi dùng thuốc chống trầm cảm và ngưng thuốc trước khi sinh. Đối với những bệnh nhân sau đó tiến triển thành trầm cảm chủ yếu đơn cực sau sinh, chúng tôi đề xuất tiếp tục sử dụng loại thuốc chống trầm cảm trước đó, ngay cả khi bệnh nhân đang cho con bú và có các loại thuốc khác có dữ liệu an toàn cho việc tiết sữa tốt hơn (Khuyến cáo 2C). Việc thay đổi sang một loại thuốc chống trầm cảm khác sẽ làm tăng số lượng thuốc mà bệnh nhân phải tiếp xúc. (Xem mục ‘Bệnh nhân đã điều trị bằng thuốc chống trầm cảm trong thai kỳ’ ở dưới.)

Bệnh nhân đã điều trị bằng thuốc chống trầm cảm trước khi mang thai – Bệnh nhân trầm cảm chủ yếu đơn cực sau sinh mức độ nặng có thể từng được điều trị nội khoa thành công trong một giai đoạn trầm cảm trước khi mang thai. Đối với những trường hợp này, chúng tôi đề xuất tiếp tục sử dụng phác đồ điều trị cũ, miễn là thuốc đó tương thích với việc nuôi con bằng sữa mẹ (Khuyến cáo 2C). (Xem mục ‘Bệnh nhân đã điều trị nội khoa trước khi mang thai’ ở dưới.)

Bệnh nhân chưa từng điều trị trầm cảm – Bệnh nhân không có tiền sử điều trị trầm cảm trong giai đoạn quanh sinh (trước hoặc sau sinh) hoặc trầm cảm ngoài giai đoạn quanh sinh vẫn có thể khởi phát trầm cảm chủ yếu đơn cực sau sinh mức độ nặng.

Điều trị ban đầu – Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng zuranolone (một steroid hoạt tính thần kinh) thay vì các thuốc chống trầm cảm khác (Khuyến cáo 2C). Zuranolone dễ sử dụng, đáp ứng tương đối nhanh và thường được dung nạp tốt. (Xem mục ‘Điều trị ban đầu’ ở dưới.)

Trong trường hợp không có zuranolone, chi phí quá cao hoặc bệnh nhân từ chối sử dụng, brexanolone là một lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem mục ‘Lựa chọn thay thế hợp lý’ ở dưới.)

Điều trị bước tiếp theo – Zuranolone hoặc brexanolone có thể không hiệu quả đối với một số bệnh nhân trầm cảm chủ yếu sau sinh mức độ nặng, hoặc thuốc không có sẵn, chi phí cao hoặc bệnh nhân từ chối. Trong trường hợp này, chúng tôi đề xuất sử dụng các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs; ví dụ: sertraline) thay vì các thuốc chống trầm cảm khác (Khuyến cáo 2C).

Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với zuranolone, chúng tôi không chỉ định brexanolone làm bước điều trị tiếp theo. Cả hai thuốc này đều là steroid hoạt tính thần kinh tương tự nhau, nên ít có khả năng thuốc này hiệu quả khi thuốc kia đã thất bại. Tương tự, đối với bệnh nhân điều trị bằng brexanolone không đáp ứng, chúng tôi cũng không chỉ định zuranolone cho bước điều trị tiếp theo. (Xem mục ‘Điều trị bước tiếp theo’ ở dưới.)

Điều trị hàng ba – Trong trường hợp zuranolone hoặc brexanolone không hiệu quả hoặc bị từ chối, và các thuốc SSRI cũng không đem lại hiệu quả hoặc bị từ chối, liệu pháp sốc điện (ECT) là một lựa chọn cân nhắc. (Xem mục ‘Điều trị hàng ba’ ở dưới.)