Trầy xước giác mạc và dị vật giác mạc: Xử trí

TÓM TẮT

Xử trí – Quy trình điều trị trầy xước giác mạc được tóm tắt trong sơ đồ (sơ đồ 1). Các lựa chọn điều trị thay đổi tùy theo phân loại trầy xước giác mạc; trẻ em được điều trị tương tự như người lớn với một số điều chỉnh phù hợp theo lứa tuổi. Các yếu tố quan trọng cần lưu ý bao gồm: tiền sử đeo kính áp tròng gần đây, sự hiện diện của dị vật và kích thước vùng trầy xước. (Xem thêm mục ‘Xử trí’ và ‘Lưu ý đối với trẻ em’ ở dưới.)

Tiền sử đeo kính áp tròng gần đây – Những bệnh nhân đeo kính áp tròng có tổn thương biểu mô giác mạc cần được khám bằng đèn pin hoặc đèn khe để tìm thâm nhiễm giác mạc (điểm trắng hoặc vùng đục) hoặc loét giác mạc (hình 2A-B), biểu hiện của tình trạng phá hủy bề mặt tại vùng thâm nhiễm. Bệnh nhân có thâm nhiễm hoặc loét giác mạc cần được bác sĩ nhãn khoa thăm khám ngay trong ngày.

Đối với bệnh nhân trầy xước giác mạc nhưng không có thâm nhiễm và có tiền sử đeo kính áp tròng gần đây, cần sử dụng kháng sinh tại chỗ kịp thời, ưu tiên các loại có hiệu quả đối với vi khuẩn Pseudomonas (ví dụ: ciprofloxacin, ofloxacin, gentamicin, hoặc tobramycin (bảng 3)). Do nguy cơ nhiễm trùng gây đe dọa thị lực, bệnh nhân đeo kính áp tròng tuyệt đối không được băng mắt, và cần được tái khám vào ngày hôm sau với bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên gia khúc xạ. (Xem thêm mục ‘Trầy xước giác mạc và tiền sử đeo kính áp tròng’ ở dưới.)

Không đeo kính áp tròng – Đối với bệnh nhân trầy xước giác mạc không đeo kính áp tròng, chúng tôi đề xuất sử dụng kháng sinh tại chỗ để dự phòng bội nhiễm thay vì không điều trị (bảng 3) (Khuyến cáo 2C). Thuốc mỡ (ví dụ: thuốc mỡ tra mắt erythromycin) về lý thuyết sẽ hiệu quả hơn thuốc nhỏ vì đóng vai trò như một chất bôi trơn, giúp giảm tổn thương cho lớp biểu mô hiện có và lớp biểu mô mới hình thành. Đối với người trưởng thành có tổn thương nguy cơ thấp (ví dụ: không liên quan đến kính áp tròng, không do dị vật và không nằm ở trung tâm giác mạc), việc theo dõi sát mà không kê đơn kháng sinh tại chỗ là một lựa chọn hợp lý. Những bệnh nhân này vẫn có thể sử dụng chất bôi trơn nhãn khoa tại chỗ để tạo cảm giác dễ chịu. (Xem thêm mục ‘Kháng sinh tại chỗ’ ở dưới.)

Chúng tôi khuyến cáo không băng mắt đối với bệnh nhân trầy xước giác mạc nhỏ, đơn thuần, do chấn thương hoặc do dị vật (Khuyến cáo 1A). Việc băng mắt có thể giúp kiểm soát đau ở một số bệnh nhân chọn lọc có vùng trầy xước giác mạc lớn. Không để băng mắt quá 24 giờ. (Xem thêm mục ‘Băng mắt’ và ‘Trầy xước giác mạc và tiền sử đeo kính áp tròng’ ở dưới.)

Ở trẻ em, thuốc mỡ được ưu tiên hơn thuốc nhỏ vì tác dụng bôi trơn kéo dài và tránh cảm giác xót khi nhỏ thuốc. (Xem thêm mục ‘Lưu ý đối với trẻ em’ ở dưới.)

Kiểm soát đau – Phương pháp kiểm soát đau đối với trầy xước giác mạc thay đổi tùy theo kích thước tổn thương (xem mục ‘Kiểm soát đau’ ở dưới):

• Trầy xước giác mạc nhỏ (diện tích tổn thương ≤ 1/4 diện tích bề mặt giác mạc, ví dụ: vết trầy hình tròn đường kính 4 mm): Thông thường chỉ cần giảm đau đường uống (ví dụ: ibuprofen) có hoặc không phối hợp với thuốc nhỏ mắt chống viêm không steroid (NSAID) tại chỗ (ví dụ: ketorolac, diclofenac).
• Trầy xước giác mạc lớn: Sử dụng thuốc nhỏ giãn đồng tử, giảm đau opioid đường uống; và đối với bệnh nhân không có dị vật giác mạc còn sót lại hoặc không đeo kính áp tròng gần đây và tổn thương bao phủ >50% bề mặt giác mạc thì có thể băng mắt.

Đối với bệnh nhân trầy xước giác mạc, chúng tôi đề xuất lâm sàng không nên cấp phát hoặc kê đơn thường quy thuốc tê tại chỗ để kiểm soát đau (Khuyến cáo 2C). Thuốc tê tại chỗ chỉ nên được dùng để hỗ trợ quá trình thăm khám ban đầu. Việc lạm dụng (quá 24 giờ) hoặc sử dụng không phù hợp (ví dụ: cho các bệnh lý khác không phải trầy xước giác mạc đơn thuần) dù hiếm gặp nhưng có thể gây ra những biến chứng nghiêm trọng như bệnh lý giác mạc, sẹo, loét, thủng giác mạc, mất thị lực và mất nhãn cầu. (Xem thêm mục ‘Kiểm soát đau’ ở dưới.)

Theo dõi – Hầu hết các vết trầy xước giác mạc nhỏ sẽ lành trong vòng 24 đến 48 giờ. Thị lực sẽ trở lại bình thường trong thời gian này, mặc dù sự hiện diện của thuốc mỡ trên bề mặt nhãn cầu có thể làm giảm thị lực khoảng 1 đến 2 dòng. Việc tái khám có thể không cần thiết đối với trẻ lớn, thanh thiếu niên và người trưởng thành có độ tin cậy cao, miễn là các triệu chứng thuyên giảm và bệnh nhân đã được hướng dẫn cách theo dõi tại nhà. (Xem thêm mục ‘Theo dõi’ ở dưới.)

Các trường hợp trầy xước sau đây cần được theo dõi hàng ngày cho đến khi lành tổn thương (xem mục ‘Theo dõi’ ở dưới):

• Trầy xước diện rộng
• Trầy xước do kính áp tròng
• Trầy xước kèm theo giảm thị lực
• Trầy xước ở trẻ nhỏ

Chuyển chuyên khoa – Sau điều trị ban đầu, cần chuyển khẩn cấp đến bác sĩ nhãn khoa đối với những bệnh nhân có các dấu hiệu sau (xem mục ‘Chỉ định hội chẩn hoặc chuyển chuyên khoa’ ở dưới):

• Khuyết biểu mô diện rộng sau 24 giờ
• Tiết dịch mủ
• Thị lực giảm hơn 1 đến 2 dòng (ví dụ: từ 20/20 xuống 20/60 [6/6 xuống 6/18])
• Trầy xước giác mạc không lành sau 3 đến 4 ngày
• Trẻ em không chịu mở mắt bên tổn thương sau 24 giờ
• Bệnh nhân đeo kính áp tròng gần đây có khuyết biểu mô giác mạc nhưng không có thâm nhiễm