TÓM TẮT
Liệu pháp kháng đông – Ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên (NSTEACS), chúng tôi khuyến cáo sử dụng liệu pháp kháng đông thay vì không dùng kháng đông (Khuyến cáo 1B). Liệu pháp kháng đông nên được triển khai càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán, phối hợp với các liệu pháp chống kết tập tiểu cầu khác. (Xem phần ‘Vai trò của kháng đông’ ở dưới.)
Việc lựa chọn thuốc kháng đông cụ thể tùy thuộc vào chiến lược điều trị được chọn:
Chiến lược xâm lấn – Ở bệnh nhân NSTEACS được quản lý theo hướng xâm lấn (tức là chụp động mạch vành và có thể tái thông mạch trong vòng 48 giờ sau chẩn đoán mà không cần chẩn đoán hình ảnh trước đó), chúng tôi đề nghị khởi đầu kháng đông bằng heparin không phân đoạn (UFH) hơn là enoxaparin (Khuyến cáo 2C) (sơ đồ 2). Bivalirudin và fondaparinux không được dùng để kháng đông trước khi can thiệp mạch vành qua da (PCI).
Đối với bệnh nhân NSTEACS sẽ thực hiện PCI, chúng tôi đề nghị sử dụng UFH hoặc bivalirudin để kháng đông trong thủ thuật thay vì enoxaparin (Khuyến cáo 2C). UFH dễ dàng điều chỉnh liều hơn so với enoxaparin ở bệnh nhân thực hiện PCI.
Chúng tôi không sử dụng fondaparinux để kháng đông trong khi PCI do nguy cơ hình thành huyết khối liên quan đến catheter cao hơn.
Ở những bệnh nhân chụp động mạch vành (có hoặc không kèm PCI), thời gian duy trì kháng đông sau thủ thuật tùy thuộc vào loại thuốc sử dụng; UFH thường được ngưng ngay sau thủ thuật, trong khi bivalirudin có thể được ngưng ngay lập tức hoặc tiếp tục trong tối đa 4 giờ sau thủ thuật. (Xem phần ‘Tiếp cận xâm lấn’ ở dưới.)
Chiến lược không xâm lấn – Ở bệnh nhân NSTEACS được quản lý theo hướng không xâm lấn (tức là chỉ chụp động mạch vành sau khi có kết quả chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn), chúng tôi đề nghị kháng đông bằng UFH, fondaparinux hoặc enoxaparin thay vì các thuốc khác (Khuyến cáo 2C). Việc lựa chọn thuốc cụ thể có sự khác biệt giữa các chuyên gia, nhìn chung dựa trên sự thuận tiện trong liều dùng, mức độ quen thuộc với thuốc, khả năng phải chụp động mạch vành sau đó và chi phí. (Xem phần ‘Tiếp cận không xâm lấn’ ở dưới.)
Quản lý kháng đông tiếp theo tùy thuộc vào việc bệnh nhân có chuyển sang chụp động mạch vành hay không:
- Thời gian điều trị trong quản lý không xâm lấn – Ở bệnh nhân theo chiến lược không xâm lấn, liệu pháp kháng đông nên được duy trì tối thiểu 48 giờ, hoặc cho đến khi thực hiện test gắng sức, hoặc cho đến khi xuất viện.
- Chuyển sang chụp động mạch vành – Ở những bệnh nhân ban đầu được điều trị bằng enoxaparin hoặc fondaparinux trong chiến lược không xâm lấn nhưng sau đó sẽ thực hiện PCI (ví dụ: bệnh nhân có thiếu máu cục bộ do gắng sức hoặc bệnh động mạch vành tắc nghẽn trên hình ảnh giải phẫu), nên chuyển sang dùng UFH hoặc bivalirudin trước khi PCI (sơ đồ 2). Enoxaparin cũng là một lựa chọn hợp lý. (Xem phần ‘Tiếp cận không xâm lấn’ ở dưới.)
Các nhóm đối tượng đặc biệt
- Giảm tiểu cầu do heparin – Bệnh nhân NSTEACS có tiền sử giảm tiểu cầu do heparin trung gian miễn dịch (HIT) nên được điều trị bằng bivalirudin, fondaparinux hoặc argatroban (sơ đồ 2). (Xem “Quản lý giảm tiểu cầu do heparin”.)
- Quản lý thuốc kháng đông đường uống – Ở những bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông ngoại trú, nên chuyển sang thuốc kháng đông đường tiêm phù hợp để quản lý NSTEACS. (Xem phần ‘Kháng đông đường uống trước đó’ ở dưới.)
- Điều trị bằng thuốc ức chế Glycoprotein IIb/IIIa trong PCI – Ở bệnh nhân NSTEACS có kế hoạch thực hiện PCI sau khi dùng aspirin, thuốc ức chế P2Y12 và thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa (đây là một hướng tiếp cận ít phổ biến), có thể sử dụng liều kháng đông thấp hơn để giảm nguy cơ chảy máu. Tuy nhiên, hiện có ít dữ liệu để hướng dẫn thực hành lâm sàng. (Xem phần ‘Điều trị bằng thuốc ức chế Glycoprotein IIb/IIIa trong PCI’ ở dưới.)