Xuất huyết tiền phòng do chấn thương: Xử trí

TÓM TẮT

Tiếp cận tổng quát – Trước hết, lâm sàng viên cần xử trí các tình trạng đe dọa tính mạng và đe dọa thị lực tức thì (ví dụ: hội chứng khoang hốc mắt hoặc nhãn cầu vỡ) trước khi tiến hành điều trị đặc hiệu cho xuất huyết tiền phòng do chấn thương. Một bảng tổng hợp nhanh sẽ tóm tắt các đặc điểm lâm sàng quan trọng và hướng xử trí ban đầu đối với xuất huyết tiền phòng do chấn thương (bảng 1). (Xem thêm phần ‘Tiếp cận’ ở dưới.)

Chỉ định hội chẩn nhãn khoa cấp cứu – Bệnh nhân có các tình trạng sau đây cần được hội chẩn khẩn cấp với bác sĩ nhãn khoa (xem phần ‘Chỉ định hội chẩn hoặc chuyển tuyến nhãn khoa’ ở dưới):

• Hội chứng khoang hốc mắt
• Nhãn cầu vỡ
• Xuất huyết tiền phòng diện rộng (độ III hoặc IV (hình 1 và hình 3))
• Xuất huyết tiền phòng kèm theo tăng nhãn áp
• Xuất huyết tiền phòng xảy ra trên bệnh nhân có rối loạn đông máu, đặc tính tế bào hình liềm hoặc bệnh huyết sắc tố hình liềm

Chuyển tuyến và quản lý nhãn khoa – Bác sĩ nhãn khoa nên trực tiếp chỉ đạo quá trình chăm sóc liên tục cho bệnh nhân xuất huyết tiền phòng do chấn thương nhằm ngăn ngừa tái xuất huyết và tăng nhãn áp. Trong trường hợp không thể hội chẩn khẩn cấp với bác sĩ nhãn khoa nhưng có thể loại trừ chắc chắn các tổn thương mắt nghiêm trọng đi kèm và tình trạng tăng nhãn áp, khuyến cáo nên thảo luận với bác sĩ nhãn khoa trước khi cho bệnh nhân xuất viện từ khoa cấp cứu. Những bệnh nhân này cần được chuyển tuyến kịp thời để thăm khám nhãn khoa toàn diện trong vòng 24 giờ. Khám mắt toàn diện hàng ngày, bao gồm đo nhãn áp, là thành phần then chốt trong điều trị dứt điểm. (Xem thêm ‘Quản lý nhãn khoa’ và ‘Theo dõi nhãn áp’ ở dưới.)

Sử dụng tấm chắn bảo vệ mắt và hạn chế vận động – Bệnh nhân nên đeo tấm chắn bảo vệ mắt và hạn chế vận động trong ít nhất một tuần, hoặc cho đến khi tình trạng xuất huyết tiền phòng biến mất nếu vẫn còn hiện diện sau một tuần kể từ khi chấn thương. (Xem thêm ‘Hạn chế vận động’ và ‘Tấm chắn bảo vệ mắt’ ở dưới.)

Giãn đồng tử (Cycloplegia) – Để kiểm soát đau, chúng tôi đề nghị sử dụng thuốc nhỏ mắt giãn đồng tử cho những bệnh nhân không mắc glôcôm góc đóng (Khuyến cáo 2B). Việc giãn đồng tử cũng có thể giúp ngăn ngừa hình thành dính mống mắt – thể thủy tinh phía sau. Các thuốc giảm đau đường uống hoặc đường tĩnh mạch (ngoại trừ nhóm thuốc chống viêm không steroid – NSAIDs) có thể được sử dụng nếu có chống chỉ định với thuốc giãn đồng tử hoặc khi thuốc giãn đồng tử không kiểm soát đau thỏa đáng. (Xem thêm ‘Giãn đồng tử’ và ‘Xử trí ban đầu’ ở dưới.)

Glucocorticoids – Chúng tôi đề nghị sử dụng thuốc nhỏ mắt glucocorticoid tại chỗ thay vì glucocorticoid toàn thân để ngăn ngừa tái xuất huyết và kiểm soát viêm (Khuyến cáo 2C). Bệnh nhân sử dụng thuốc nhỏ mắt glucocorticoid cần được bác sĩ nhãn khoa thăm khám định kỳ thường xuyên để đảm bảo không xảy ra nhiễm trùng hoặc thủng giác mạc. (Xem thêm ‘Thuốc nhỏ mắt Glucocorticoid’ ở dưới.)

Bệnh nhân tăng nhãn áp – Bệnh nhân xuất huyết tiền phòng do chấn thương kèm tăng nhãn áp (nhãn áp trên 22 mmHg) cần dùng thuốc hạ nhãn áp (ví dụ: thuốc nhỏ mắt chẹn beta adrenergic hoặc thuốc nhỏ mắt ức chế carbonic anhydrase, ngoại trừ bệnh nhân mắc bệnh huyết sắc tố hình liềm) (bảng 3). (Xem thêm ‘Bệnh nhân tăng nhãn áp’ ở dưới.)

Truyền oxy qua giác mạc (Transcorneal oxygen) là một lựa chọn cho bệnh nhân xuất huyết tiền phòng kèm bệnh huyết sắc tố hình liềm không đáp ứng với liệu pháp tại chỗ điều trị tăng nhãn áp và không đủ điều kiện sử dụng thuốc ức chế carbonic anhydrase hoặc mannitol. (Xem thêm ‘Bệnh nhân tăng nhãn áp’ ở dưới.)

Bệnh nhân tái xuất huyết tiền phòng – Bệnh nhân tái xuất huyết cần nhập viện để theo dõi sát, đo nhãn áp thường xuyên và kiểm soát nghiêm ngặt việc hạn chế vận động. Việc sử dụng các thuốc chống tiêu sợi huyết (ví dụ: acid aminocaproic, acid tranexamic) hiện không còn được ưu tiên. Những thuốc này làm giảm nguy cơ tái xuất huyết, nhưng các bằng chứng hạn chế cho thấy không có lợi ích về thị lực cuối cùng. (Xem thêm ‘Bệnh nhân tái xuất huyết’ ở dưới.)

Chỉ định phẫu thuật – Các chỉ định tiềm năng để phẫu thuật lấy máu cục tiền phòng bao gồm (xem ‘Phẫu thuật lấy máu cục’ ở dưới):

• Xuất huyết tiền phòng diện rộng kéo dài (độ ≥ III trong > 10 ngày) (hình 1)
• Thấm máu giác mạc sớm
• Nhãn áp không kiểm soát được (ví dụ: ≥ 50 mmHg trong > 5 ngày hoặc, đối với bệnh nhân huyết sắc tố hình liềm, > 25 mmHg trong > 24 giờ) mặc dù đã điều trị nội khoa tối đa

Hướng xử trí – Chỉ định nhập viện đối với bệnh nhân có rối loạn đông máu, đặc tính tế bào hình liềm hoặc bệnh huyết sắc tố hình liềm; bệnh nhân tăng nhãn áp không kiểm soát được khi thăm khám ban đầu; xuất huyết tiền phòng độ III hoặc IV; hoặc bệnh nhân có tái xuất huyết. Trong các trường hợp khác, bệnh nhân xuất huyết tiền phòng do chấn thương có khả năng tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ điều trị có thể được quản lý ngoại trú. (Xem thêm ‘Hướng xử trí’ ở dưới.)