Đợt cấp hen suyễn nặng ở trẻ em và trẻ vị thành niên: Đặt nội khí quản và thông khí cơ học

TÓM TẮT

Chỉ định và tiếp cận đặt nội khí quản – Quyết định đặt nội khí quản cho bệnh nhân trong cơn hen phế quản ác tính (status asthmaticus) được đưa ra trên lâm sàng, dựa vào các dấu hiệu thực thể và thay đổi sinh lý. Cần kiểm soát đường thở kịp thời trước khi bệnh nhân rơi vào ngừng hô hấp hoặc tổn thương do thiếu oxy. Việc đặt nội khí quản được thực hiện theo quy trình đặt nội khí quản nhanh (bảng 1). Bác sĩ có kinh nghiệm nhất về quản lý đường thở nên là người thực hiện thủ thuật này. (Xem thêm phần ‘Chỉ định’ ở dưới, “Kỹ thuật đặt nội khí quản cấp cứu ở trẻ em” và “Đặt nội khí quản nhanh (RSI) trong cấp cứu nhi khoa: Tiếp cận”.)

An thần và giãn cơ – Các biện pháp hỗ trợ nhằm ngăn ngừa tình trạng thở nhanh, hiện tượng chồng hơi (breath stacking) và mất đồng bộ máy thở bao gồm giảm đau, an thần và giãn cơ. Ketamine và propofol là các thuốc an thần có tác dụng giãn phế quản, có thể dùng trong khởi mê cũng như duy trì an thần; tuy nhiên, việc sử dụng propofol để an thần tại đơn vị hồi sức tích cực nhi khoa (PICU) tiềm ẩn nguy cơ gây hội chứng truyền propofol (PIS) nên thường giới hạn dưới 24 giờ. Fentanyl, dexmedetomidine và midazolam cũng được sử dụng để an thần. Để giảm thiểu nguy cơ bệnh lý cơ (myopathy), nên ngưng sử dụng các thuốc giãn cơ một khi tình trạng an thần đơn thuần đã đủ để duy trì sự đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở. (Xem thêm phần ‘An thần và giãn cơ’ ở dưới.)

Hạn chế nguy cơ căng giãn phổi quá mức và chấn thương áp lực – Thành công của thông khí cơ học ở bệnh nhân hen phế quản phụ thuộc vào việc hạn chế nguy cơ căng giãn phổi quá mức và chấn thương áp lực. Điều này đòi hỏi việc chấp nhận áp suất riêng phần của khí carbon dioxide trong máu động mạch ($ ext{PaCO}_2$) ban đầu cao hơn mức bình thường, đi kèm với tình trạng toan hô hấp; chiến lược này được gọi là “tăng $ ext{CO}_2$ máu cho phép” (permissive hypercapnia) hoặc “thông khí giảm có kiểm soát” (controlled hypoventilation). (Xem thêm phần ‘Chiến lược hạn chế nguy cơ căng giãn phổi quá mức và chấn thương áp lực’ ở dưới.)

Thông số máy thở – Các thông số máy thở ban đầu (bảng 2) cần được điều chỉnh phù hợp để đảm bảo thời gian thở ra đầy đủ (đánh giá qua nghe phổi và đo khí máu động mạch) và nhằm ngăn ngừa các biến chứng. (Xem thêm phần ‘Thông số máy thở’ ở dưới.)

Điều trị nội khoa – Tiếp tục duy trì điều trị nội khoa tối đa cho bệnh nhân. (Xem thêm phần “Đợt cấp hen phế quản nặng ở trẻ dưới 12 tuổi: Quản lý tại đơn vị hồi sức tích cực”, mục ‘Điều trị dược lý’.)

Liệu pháp bổ trợ – Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) và thuốc mê đường hô hấp là các liệu pháp bổ trợ hiếm khi được sử dụng, chỉ dành cho những bệnh nhân không đạt được mức oxy hóa hoặc thông khí thỏa đáng mặc dù đã áp dụng thông khí cơ học và điều trị dược lý tối đa. (Xem thêm phần ‘Liệu pháp bổ trợ’ ở dưới.)

Biến chứng – Biến chứng có thể xuất phát từ chính đợt cấp hen phế quản hoặc từ quá trình điều trị. Các biến chứng của thông khí cơ học ở bệnh nhân hen bao gồm căng giãn phổi quá mức, chấn thương áp lực và tràn khí màng phổi. Việc chậm trễ trong nhận diện và xử trí các biến cố này có thể dẫn đến mất ổn định huyết động. Khuyến cáo theo dõi tim phổi liên tục để phát hiện sớm tình trạng tụt huyết áp. Hiện tượng căng giãn phổi động (dynamic hyperinflation) có thể được nhận biết thông qua nghiệm pháp ngắt dòng máy thở (ventilator hold), khi đó sẽ thấy áp lực cuối thì thở ra và áp lực bình đồ (plateau pressure) tăng cao. X-quang ngực là công cụ hữu ích khi nghi ngờ tràn khí màng phổi.

Các biến chứng khác của thông khí cơ học xâm nhập (IMV) bao gồm bệnh lý cơ, nhiễm trùng bệnh viện, xuất huyết tiêu hóa và hẹp dưới thanh môn. (Xem thêm phần ‘Biến chứng’ ở dưới.)

Tỷ lệ tử vong – Tỷ lệ tử vong ở trẻ em thở máy trong đợt cấp hen phế quản nặng là khoảng 1% đến 5%. (Xem thêm phần ‘Tiên lượng’ ở dưới.)