Bệnh thận mạn (mới phát hiện): Biểu hiện lâm sàng và tiếp cận chẩn đoán ở người lớn

TÓM TẮT

Bệnh thận mạn (CKD) so với bệnh thận cấp hoặc tổn thương thận cấp — CKD được định nghĩa bởi sự hiện diện của tổn thương thận hoặc giảm mức lọc cầu thận (GFR) kéo dài từ ba tháng trở lên, không phân biệt nguyên nhân (bảng 1). Tổn thương thận bán cấp (còn gọi là bệnh thận cấp) thường được dùng để chỉ tình trạng suy giảm chức năng thận diễn tiến trong hơn hai ngày nhưng dưới ba tháng. Tổn thương thận cấp (AKI) được định nghĩa bởi sự gia tăng nồng độ creatinine huyết thanh diễn ra trong vòng vài giờ đến vài ngày (bảng 2). (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ ở dưới, “Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân trưởng thành tổn thương thận bán cấp tại phòng khám ngoại trú” và “Đánh giá tổn thương thận cấp ở bệnh nhân trưởng thành nhập viện”.)

Biểu hiện lâm sàng — Bệnh nhân CKD có thể xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu là hệ quả trực tiếp từ việc suy giảm chức năng thận, chẳng hạn như phù hoặc tăng huyết áp. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng; bệnh thận thường được phát hiện tình cờ thông qua xét nghiệm creatinine huyết thanh tăng, giảm mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) hoặc bất thường trong phân tích nước tiểu (khi thực hiện các xét nghiệm này trong tầm soát định kỳ hoặc để đánh giá một bệnh lý khác không liên quan). Ngoài ra, các dấu hiệu trên chẩn đoán hình ảnh (ví dụ: nhiều nang thận hai bên kèm thận lớn gợi ý bệnh thận đa nang) cũng có thể được phát hiện khi thực hiện chẩn đoán hình ảnh vì lý do khác. (Xem thêm phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá ban đầu và phân loại — Bước đánh giá ban đầu cho bệnh nhân nghi ngờ CKD bắt đầu bằng việc phân loại những trường hợp cần lọc máu khẩn cấp dựa trên triệu chứng lâm sàng hoặc các bất thường xét nghiệm đe dọa tính mạng (sơ đồ 1).

Nhận diện bệnh nhân cần lọc máu khẩn cấp — Những bệnh nhân có phù phổi kháng trị, tăng kali máu hoặc toan chuyển hóa đe dọa tính mạng, bệnh não hoặc tiếng cọ màng ngoài tim cần được chuyển đến khoa cấp cứu để đánh giá nhanh và xem xét chỉ định lọc máu. (Xem thêm phần ‘Nhận diện bệnh nhân cần lọc máu khẩn cấp’ ở dưới.)

Đánh giá thời gian diễn tiến bệnh — Đối với những bệnh nhân không yêu cầu lọc máu, chúng tôi bắt đầu bằng việc đánh giá thời gian diễn tiến của bệnh thận. Thông thường, bước này bao gồm việc theo dõi các giá trị creatinine huyết thanh (và eGFR tương ứng) theo thời gian. Nếu các xét nghiệm nước tiểu hoặc chẩn đoán hình ảnh thận có bất thường tại thời điểm phát hiện CKD, cần đánh giá sự thay đổi theo thời gian của các dữ liệu này. Việc xác định chính xác thời gian và diễn tiến của bệnh là cực kỳ quan trọng, đòi hỏi phải thu thập các dữ liệu cũ để đối chiếu. Trong một số trường hợp, có thể cần lấy thông tin này từ các bác sĩ điều trị trước đó hoặc từ các cơ sở y tế khác. Khi không có sẵn các giá trị creatinine huyết thanh, kết quả xét nghiệm nước tiểu hoặc hình ảnh chẩn đoán cũ, một số chi tiết trong tiền sử, thăm khám lâm sàng hoặc các đánh giá cận lâm sàng sau đó có thể gợi ý về thời gian diễn tiến bệnh. (Xem thêm phần ‘Xác định thời gian diễn tiến bệnh thận’ ở dưới.)

Đánh giá tiếp theo — Sau khi hoàn tất đánh giá ban đầu và phân loại, chúng tôi tiến hành đánh giá để xác định nguyên nhân gây CKD và xác định những bệnh nhân cần hội chẩn chuyên khoa thận (sơ đồ 1).

Đánh giá xác định nguyên nhân — Chúng tôi khai thác tiền sử theo hướng tìm nguyên nhân, thăm khám lâm sàng tập trung, và thực hiện xét nghiệm nước tiểu cùng siêu âm (nếu chưa thực hiện gần đây) để xác định nguyên nhân. (Xem thêm phần ‘Đánh giá xác định nguyên nhân’ ở dưới.)

Chỉ định hội chẩn chuyên khoa thận — Dựa trên tiền sử, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh, việc đánh giá sâu hơn bằng các xét nghiệm bổ sung hoặc sinh thiết thận có thể được chỉ định. Một số bệnh nhân trưởng thành mới phát hiện CKD nên được chuyển gửi đến bác sĩ chuyên khoa thận. (Xem thêm phần ‘Chỉ định hội chẩn chuyên khoa thận’ ở dưới.)