Xử trí ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm

TÓM TẮT

Định nghĩa bệnh giai đoạn sớm – Ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm bao gồm các giai đoạn IA, IB1 và IB2, được xác định dựa trên độ sâu xâm lấn mô đệm và kích thước tổng thể của khối u (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Định nghĩa ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm’ ở dưới.)

Điều trị ban đầu – Hướng tiếp cận của chúng tôi được trình bày trong sơ đồ (sơ đồ 1). Chúng tôi đề xuất quản lý bằng phẫu thuật thay vì xạ trị (RT) ban đầu cho hầu hết bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, xạ trị, có hoặc không kết hợp hóa trị, là một lựa chọn thay thế phù hợp cho những bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật ban đầu do các bệnh lý đi kèm hoặc tình trạng chức năng kém. (Xem thêm mục ‘Ưu tiên phẫu thuật hơn xạ trị’ ở dưới.)

Giai đoạn IA1 không có LVSI – Đối với hầu hết bệnh nhân có tổn thương xâm lấn tối thiểu (giai đoạn IA1) không có bằng chứng xâm nhập mạch máu-bạch huyết (LVSI) trên bệnh phẩm khoét chóp, hướng xử trí tùy thuộc vào tình trạng diện cắt:

• Đối với bệnh nhân có diện cắt âm tính, không cần điều trị thêm; tuy nhiên, cắt tử cung đơn thuần có thể là một lựa chọn chấp nhận được cho những bệnh nhân mong muốn điều trị triệt để và đã hoàn thành việc sinh con.
• Đối với bệnh nhân có diện cắt khoét chóp dương tính, chúng tôi đề xuất điều trị bằng cách khoét chóp lại hoặc cắt tử cung đơn thuần thay vì cắt tử cung cải tiến hoặc cắt tử cung tận căn (Khuyến cáo 2C). Khoét chóp lại được thực hiện cho những bệnh nhân mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản, trong khi cắt tử cung đơn thuần được ưu tiên cho những người mong muốn điều trị triệt để và đã hoàn thành việc sinh con. (Xem thêm mục ‘Loại phẫu thuật’ ở dưới.)

Giai đoạn IA1 có LVSI, IA2 và IB1

• Đối với bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IA1 có LVSI, IA2 và IB1 có xâm lấn mô đệm hạn chế (ví dụ: <10 mm trên bệnh phẩm phẫu thuật hoặc độ sâu xâm lấn <50% trên MRI), chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt tử cung đơn thuần kết hợp nạo vét hạch thay vì cắt tử cung cải tiến hoặc tận căn (Khuyến cáo 2C). Mặc dù trước đây các trường hợp này thường được điều trị bằng phẫu thuật cắt tử cung cải tiến hoặc tận căn, nhưng ít nhất một thử nghiệm lâm sàng cho thấy những bệnh nhân được lựa chọn kỹ lưỡng khi thực hiện cắt tử cung đơn thuần kết hợp nạo vét hạch có tỷ lệ sống sót và tỷ lệ tái phát sau 3 năm tương đương với những người phẫu thuật mở rộng hơn. Ngoài ra, cắt tử cung đơn thuần giúp giảm nguy cơ biến chứng đường tiết niệu ngắn hạn và dài hạn (són tiểu và/hoặc bí tiểu). Tuy nhiên, phẫu thuật mở rộng hơn vẫn là một lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân đặt ưu tiên cao vào việc ngăn ngừa tái phát và chấp nhận nguy cơ biến chứng tiết niệu cao hơn.
• Đối với bệnh nhân giai đoạn IB1 có xâm lấn mô đệm rộng hơn, hoặc trường hợp không rõ kích thước khối u hay mức độ xâm lấn mô đệm, chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt tử cung cải tiến kết hợp đánh giá hạch (Khuyến cáo 2C).
• Phẫu thuật bảo tồn khả năng sinh sản (ví dụ: khoét chóp, cắt cổ tử cung – trachelectomy) là lựa chọn thay thế phù hợp cho những bệnh nhân mong muốn sinh con trong tương lai. (Xem thêm mục ‘Loại phẫu thuật’ và ‘Bệnh nhân mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản’ ở dưới.)

Giai đoạn IB2

Đối với hầu hết bệnh nhân giai đoạn IB2, chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt tử cung tận căn kết hợp nạo vét hạch thay vì cắt tử cung cải tiến hoặc cắt tử cung đơn thuần kết hợp nạo vét hạch (Khuyến cáo 2C). Giai đoạn IB2 là một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến tiên lượng xấu, do đó cần thực hiện phẫu thuật mở rộng hơn. (Xem thêm mục ‘Loại phẫu thuật’ ở dưới.)

Phương pháp phẫu thuật

• Đối với bệnh nhân giai đoạn IA2 trở lên với khối u kích thước lớn thực hiện phẫu thuật cắt tử cung cải tiến hoặc tận căn, chúng tôi khuyến cáo phẫu thuật mở bụng thay vì phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (MIS) (Khuyến cáo 1B). Phẫu thuật mở bụng cho thấy kết quả ung thư học tốt hơn so với MIS đối với các khối u lớn. (Xem thêm mục ‘Phương pháp phẫu thuật’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân giai đoạn IA1 thực hiện cắt tử cung đơn thuần, chúng tôi đề xuất MIS thay vì mở bụng (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, bệnh nhân cần được tư vấn về các rủi ro và lợi ích liên quan đến phẫu thuật ít xâm lấn, và một số bệnh nhân có thể lựa chọn phẫu thuật mở bụng. (Xem thêm mục ‘Phương pháp phẫu thuật’ ở dưới.)

Điều trị bổ trợ – Chỉ định điều trị bổ trợ như sau (sơ đồ 1):

• Nhóm nguy cơ trung bình – Đối với bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm có các đặc điểm nguy cơ trung bình (ví dụ: xâm nhập mạch máu-bạch huyết, xâm lấn mô đệm cổ tử cung hoặc kích thước khối u >4 cm), chúng tôi đề xuất hóa-xạ trị bổ trợ thay vì chỉ xạ trị đơn thuần (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm mục ‘Bệnh có nguy cơ trung bình’ ở dưới.)
• Nhóm nguy cơ cao – Đối với bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm có các đặc điểm nguy cơ cao (ví dụ: diện cắt phẫu thuật dương tính, hạch chậu di căn trên giải phẫu bệnh, hoặc xâm lấn vây tử cung), chúng tôi khuyến cáo hóa-xạ trị bổ trợ thay vì chỉ xạ trị đơn thuần (Khuyến cáo 1B). (Xem thêm mục ‘Bệnh có nguy cơ cao’ ở dưới.)

Thực hiện hóa-xạ trị

• Chúng tôi đề xuất xạ trị bổ trợ kết hợp với cisplatin đơn trị liệu thay vì phối hợp cisplatin và fluorouracil (Khuyến cáo 2C), suy luận từ điều trị bệnh giai đoạn tiến triển tại chỗ. (Xem thêm mục ‘Bệnh có nguy cơ cao’ ở dưới.)
• Mặc dù chúng tôi thường đề xuất hóa-xạ trị đồng thời hơn là điều trị nối tiếp (Khuyến cáo 2C) do có nhiều dữ liệu hơn về phương pháp này, nhưng điều trị nối tiếp vẫn là một lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem thêm mục ‘Bệnh có nguy cơ cao’ ở dưới.)
• Chúng tôi đề xuất sử dụng xạ trị điều biến cường độ có hướng dẫn hình ảnh (IG-IMRT) thay vì xạ trị điều chỉnh liều 3D (3D-CRT) (Khuyến cáo 2C), nhưng 3D-CRT là lựa chọn thay thế hợp lý khi không có IG-IMRT. (Xem thêm mục ‘Kỹ thuật xạ trị’ ở dưới.)

Tiên lượng – Giai đoạn bệnh là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất, tiếp theo là tình trạng hạch. Tiên lượng xấu hơn đối với những bệnh nhân có di căn hạch chậu hoặc hạch cạnh động mạch chủ bụng (bảng 5). (Xem thêm mục ‘Tiên lượng’ ở dưới.)

Quản lý các triệu chứng mãn kinh sau điều trị – Đối với bệnh nhân ung thư cổ tử cung xuất hiện các triệu chứng mãn kinh sau điều trị, liệu pháp hormone thay thế được xem là một lựa chọn điều trị an toàn. (Xem thêm mục ‘Liệu pháp hormone thay thế cho các triệu chứng mãn kinh’ ở dưới.)