TÓM TẮT
Đánh giá sau chẩn đoán
- Xác định giai đoạn nhiễm virus viêm gan B (HBV) – Việc xác định giai đoạn nhiễm HBV có ý nghĩa quan trọng đối với các quyết định điều trị. Giai đoạn được xác định bằng cách đo nồng độ alanine aminotransferase (ALT) trong huyết thanh, HBV DNA, kháng nguyên e (HBeAg) và kháng thể e (HBeAb) (hình 1A). Nên thực hiện đo nồng độ HBsAg định lượng (qHBsAg) ban đầu nếu có điều kiện. (Xem phần ‘Giai đoạn của virus viêm gan B mạn tính’ ở dưới và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus viêm gan B ở trẻ em và thanh thiếu niên”, mục ‘Các giai đoạn nhiễm virus viêm gan B mạn tính’.)
- Đánh giá tình trạng đồng nhiễm – Ngoài ra, cần đánh giá khả năng đồng nhiễm virus viêm gan C (HCV), virus viêm gan D (HDV) và HIV. Bước đầu tiên là khai thác kỹ tiền sử về các yếu tố nguy cơ của những nhiễm trùng này, sau đó tiến hành xét nghiệm huyết thanh học nếu có yếu tố nguy cơ. Đồng nhiễm với các virus này ảnh hưởng đáng kể đến tiến triển bệnh và việc lựa chọn thuốc kháng virus. (Xem phần ‘Đánh giá sau chẩn đoán’ ở dưới.)
- Các đánh giá khác – Siêu âm đàn hồi mô gan (Transient Elastography) để đánh giá mức độ xơ hóa và đánh giá ban đầu về ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). (Xem phần ‘Đánh giá bổ sung’ ở dưới.)
Lựa chọn bệnh nhân điều trị – Quyết định điều trị chủ yếu dựa trên sự hiện diện của nồng độ ALT bất thường kéo dài (sơ đồ 1):
- Giai đoạn dung nạp miễn dịch hoặc giai đoạn không hoạt động – Chúng tôi khuyến cáo không điều trị bệnh nhân ở những giai đoạn nhiễm HBV mạn tính này (Khuyến cáo 2B). Đặc điểm của các giai đoạn này là kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (HBsAg) dương tính và nồng độ ALT huyết thanh bình thường hoặc tăng nhẹ. Ở giai đoạn dung nạp miễn dịch, nồng độ HBV DNA cao, thường kèm theo HBeAg dương tính và HBeAb âm tính. Ở giai đoạn mang mầm bệnh không hoạt động, nồng độ HBV DNA thấp, thường kèm theo HBeAg âm tính và HBeAb dương tính. Trẻ em ở các giai đoạn này nên được theo dõi các xét nghiệm sinh hóa gan mỗi 6 đến 12 tháng để đánh giá tình trạng kích hoạt miễn dịch hoặc tái hoạt động sau khi chuyển đổi huyết thanh HBeAg (bảng 1 và hình 1A). (Xem phần ‘Lựa chọn bệnh nhân điều trị kháng virus’ và ‘Theo dõi’ ở dưới.)
- Giai đoạn hoạt động miễn dịch, HBeAg dương tính (giai đoạn “loại bỏ”) – Chúng tôi khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân ở giai đoạn này (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2B). Giai đoạn này được định nghĩa là ALT bất thường kéo dài >2 lần giới hạn trên bình thường (ULN) kèm theo HBV DNA tăng cao rõ rệt (thường >20.000 đơn vị quốc tế/mL hoặc 105 bản sao/mL) (hình 1A). Những bệnh nhân có nồng độ ALT tăng rất cao (gấp hơn 10 lần ULN) nhưng nồng độ HBV DNA thấp có thể đang trong quá trình chuyển đổi huyết thanh tự phát, do đó nên theo dõi trong vài tháng trước khi bắt đầu điều trị. (Xem phần ‘Lựa chọn bệnh nhân điều trị kháng virus’ ở dưới.)
Lựa chọn phương pháp điều trị – Khi đã quyết định điều trị, các lựa chọn điều trị bước một bao gồm (xem phần ‘Lựa chọn phương pháp điều trị’ ở dưới):
- Interferon pegylated (PegIFN) – Đây là lựa chọn tốt cho những bệnh nhân muốn tránh điều trị dài hạn và sẵn lòng tuân thủ phác đồ tiêm dưới da. Tuy nhiên, không nên dùng PegIFN cho bệnh nhân có các bệnh đồng mắc có thể trầm trọng hơn khi dùng thuốc kích thích miễn dịch. Thời gian điều trị thường là một năm. (Xem phần ‘Interferon pegylated’ ở dưới.)
- Tenofovir hoặc entecavir – Bệnh nhân ưu tiên dùng thuốc đường uống và sẵn lòng điều trị không xác định thời hạn thường sẽ chọn thuốc analog nucleos(t)ide. Những thuốc này cũng phù hợp cho bệnh nhân không đáp ứng hoặc có chống chỉ định với PegIFN.
Trong số các thuốc hiện có, chúng tôi khuyến cáo dùng tenofovir hoặc entecavir thay vì các analog nucleos(t)ide khác (Khuyến cáo 2C). Các thuốc này được ưu tiên vì có hoạt tính kháng virus mạnh và nguy cơ thấp trong việc tạo ra các chủng virus kháng thuốc. Hiệu quả đạt được chuyển đổi huyết thanh (tức là chuyển sang HBeAg âm tính) của các thuốc này có thể thấp hơn một chút so với PegIFN. Nhìn chung, không nên dùng entecavir cho bệnh nhân từng điều trị bằng lamivudine hoặc các analog nucleos(t)ide khác do nguy cơ kháng thuốc. Với đa số bệnh nhân, việc điều trị nên được duy trì vô thời hạn. (Xem phần ‘Tenofovir’, ‘Entecavir’ và ‘Thời gian điều trị và ngừng liệu pháp’ ở dưới.)
Theo dõi HCC – Trẻ em nhiễm HBV mạn tính có nguy cơ phát triển HCC và cần được tầm soát định kỳ biến chứng này. Nguy cơ đặc biệt cao ở bệnh nhân xơ hóa tiến triển, xơ gan hoặc có người thân trực hệ mắc HCC.
Tầm soát HCC bao gồm siêu âm vùng gan phải, có hoặc không kèm theo định lượng alpha-fetoprotein (AFP). Chúng tôi thường thực hiện tầm soát hàng năm ở thanh thiếu niên và mỗi 6 tháng một lần ở những bệnh nhân xơ hóa tiến triển, xơ gan hoặc có tiền sử gia đình mắc HCC. Tần suất tầm soát ít hơn là phù hợp cho trẻ nhỏ hơn hoặc cho những bệnh nhân ở giai đoạn dung nạp miễn dịch của HBV. (Xem phần ‘Tầm soát ung thư biểu mô tế bào gan’ ở dưới.)