Viêm màng đệm màng ối lâm sàng

TÓM TẮT

Thuật ngữ – Viêm màng ối lâm sàng và nhiễm trùng nội màng ối là các thuật ngữ thường được dùng để mô tả tình trạng nhiễm trùng màng bào thai. Tình trạng nhiễm trùng này cũng có thể lan đến nước ối, thai nhi, dây rốn, màng rụng và nhau thai (Xem mục ‘Thuật ngữ’ ở dưới).

Vi sinh học và bệnh sinh – Viêm màng ối lâm sàng thường do đa khuẩn gây ra (bảng 2) và thường là kết quả của quá trình nhiễm trùng ngược dòng từ hệ vi khuẩn cổ tử cung – âm đạo. Các nguồn lây nhiễm khác bao gồm nhiễm trùng qua nhau thai từ các vi sinh vật trong máu mẹ tại khoảng gian hục hoặc nhiễm khuẩn từ các thủ thuật qua cơ tử cung hoặc qua cổ tử cung (Xem mục ‘Vi sinh học’ và ‘Bệnh sinh’ ở dưới).

Biểu hiện lâm sàng – Viêm màng ối lâm sàng thường xảy ra trong các thai kỳ có vỡ màng ối trước chuyển dạ (PROM) hoặc chuyển dạ tiền sản khi màng ối còn nguyên. Các dấu hiệu lâm sàng chính và tần suất xuất hiện tương ứng bao gồm:

• Sốt (100%)
• Tăng bạch cầu ở mẹ (số lượng bạch cầu [WBC] >15.000/mm³: 70 đến 90%)
• Nhịp tim mẹ nhanh (>100 lần/phút [bpm]: 50 đến 80%)
• Nhịp tim thai nhanh (>160 bpm: 40 đến 70%)
• Tử cung nhạy cảm/đau khi ấn (4 đến 25%)
• Nhiễm khuẩn huyết (5 đến 10%)
• Nước ối mủ hoặc có mùi hôi

Chẩn đoán – Các tiêu chuẩn để chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán xác định viêm màng ối được trình bày trong bảng (bảng 1). (Xem mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới).

Vai trò của chọc ối – Trong đại đa số các trường hợp, chẩn đoán sơ bộ viêm màng ối lâm sàng là đủ để bắt đầu điều trị cho mẹ mà không cần chọc ối. Tuy nhiên, khi chẩn đoán sơ bộ không chắc chắn do thiếu các dấu hiệu lâm sàng điển hình (ví dụ: mẹ không sốt) hoặc các dấu hiệu chồng lấp với các bệnh lý khác, việc đánh giá nước ối có thể giúp xác nhận hoặc loại trừ nhiễm trùng nội màng ối. Nuôi cấy nước ối là “tiêu chuẩn vàng” và là xét nghiệm đặc hiệu nhất để xác định nhiễm trùng nội màng ối, nhưng giá trị ứng dụng bị hạn chế do mất nhiều ngày mới có kết quả cuối cùng. Kết quả nhuộm Gram, nồng độ glucose, nồng độ bạch cầu và mức độ esterase bạch cầu có thể được sử dụng nhưng có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối thấp so với kết quả nuôi cấy nước ối dương tính (bảng 4). (Xem mục ‘Khi nào nên chọc ối để xét nghiệm nước ối’ ở dưới).

Điều trị

Chỉ định sinh – Viêm màng ối lâm sàng không thể điều trị khỏi bằng nội khoa nếu không cho sinh; do đó, những bệnh nhân chưa chuyển dạ cần được gây chuyển dạ kịp thời, trừ khi có chỉ định mổ lấy thai theo tiêu chuẩn. Ở những bệnh nhân đang được dùng kháng sinh, không có bằng chứng cho thấy thời gian chuyển dạ kéo dài làm tăng kết cục bất lợi cho trẻ sơ sinh; vì vậy, không chỉ định mổ lấy thai chỉ để rút ngắn thời gian chuyển dạ (Xem mục ‘Chỉ định sinh’ ở dưới).

Phác đồ kháng sinh trong chuyển dạ – Kháng sinh phổ rộng nên được bắt đầu ngay khi có chẩn đoán sơ bộ và duy trì cho đến khi sinh để giảm thiểu tỷ lệ bệnh tật cho mẹ và thai nhi (bảng 5). Chúng tôi đề xuất sử dụng Ampicillin kết hợp Gentamicin hơn là các phác đồ khác (Khuyến cáo 2C). Đối với bệnh nhân mổ lấy thai, chúng tôi đề xuất bổ sung Clindamycin hoặc Metronidazole vào phác đồ này trước phẫu thuật (Khuyến cáo 2C), do nguy cơ nhiễm khuẩn kỵ khí sau phẫu thuật tăng cao trong trường hợp này. Một số chuyên gia (bao gồm cả tác giả bài viết này) cũng dùng một liều Azithromycin duy nhất trước khi mổ lấy thai, trong khi những chuyên gia khác (bao gồm cả biên tập viên phần này) thì không. Một số chuyên gia bổ sung Clindamycin hoặc Metronidazole vào phác đồ Ampicillin cộng Gentamicin cho tất cả bệnh nhân viêm màng ối, bất kể đường sinh. (Xem mục ‘Phác đồ trong chuyển dạ’ ở dưới).

Cần thay thế thuốc cho những bệnh nhân dị ứng penicillin (Xem mục ‘Dị ứng Penicillin’ ở dưới).

Thời gian điều trị kháng sinh

Sau sinh ngả âm đạo, thực hành lâm sàng có sự khác biệt về việc sử dụng kháng sinh hậu sản. Các lựa chọn chấp nhận được là ngưng kháng sinh hoặc dùng thêm một liều kháng sinh bổ sung (Ampicillin cộng Gentamicin). (Xem mục ‘Chăm sóc hậu sản’ ở dưới).

Sau mổ lấy thai, kháng sinh hậu sản (Ampicillin cộng Gentamicin cộng Clindamycin hoặc Metronidazole, không dùng Azithromycin) thường được duy trì trong 24 đến 48 giờ. Một số chuyên gia (bao gồm tác giả bài viết này) tiếp tục điều trị kháng sinh cho đến khi bệnh nhân hết sốt và không còn triệu chứng trong ít nhất 48 giờ; các chuyên gia khác (bao gồm biên tập viên phần này) ngưng kháng sinh sau 24 giờ nếu bệnh nhân hết sốt. (Xem mục ‘Chăm sóc hậu sản’ ở dưới).

Di chứng

Đối với người mẹ – Ngoài các biến chứng nhiễm trùng (ví dụ: viêm nội mạc tử cung hậu sản, nhiễm trùng huyết), viêm màng ối lâm sàng có thể làm suy giảm khả năng co bóp cơ tử cung, dẫn đến các bất thường trong chuyển dạ, cần mổ lấy thai, đờ tử cung và băng huyết sau sinh. Mổ lấy thai khi có viêm màng ối lâm sàng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, viêm nội mạc – cơ tử cung, viêm huyết khối tĩnh mạch chậu nhiễm khuẩn và áp xe vùng chậu. (Xem mục ‘Diễn tiến ở mẹ’ ở dưới).

Đối với trẻ sơ sinh – Các kết cục bất lợi cho trẻ sơ sinh liên quan đến viêm màng ối lâm sàng bao gồm tử vong chu sinh, ngạt, nhiễm trùng huyết sơ sinh khởi phát sớm, sốc nhiễm khuẩn, hội chứng suy hô hấp, viêm phổi, viêm màng não, xuất huyết não thất (IVH), viêm ruột hoại tử và loạn sản phế quản phổi. Các khuyết tật tiềm tàng dài hạn bao gồm chậm phát triển thần kinh và bại não. Sinh non là yếu tố trung gian dẫn đến một tỷ lệ lớn các kết cục này. (Xem mục ‘Kết cục chu sinh’ ở dưới).

Phòng ngừa – Chiến lược chính để phòng ngừa viêm màng ối lâm sàng là sử dụng kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân vỡ màng ối trước chuyển dạ tiền sản (PPROM). Các chiến lược khác bao gồm sử dụng mỏ vịt thay vì khám bằng tay ở bệnh nhân PPROM, hạn chế số lần khám âm đạo trong chuyển dạ (đặc biệt là sau khi vỡ màng ối) và sử dụng kháng sinh dự phòng trong chuyển dạ cho những bệnh nhân có định khuẩn Streptococcus nhóm B. (Xem mục ‘Phòng ngừa’ ở dưới).