TÓM TẮT
Định nghĩa và biểu hiện lâm sàng – Hạ natri máu được định nghĩa là nồng độ natri trong huyết thanh hoặc huyết tương dưới 135 mEq/L và là một trong những rối loạn điện giải phổ biến nhất ở trẻ em. Tình trạng này thường được phát hiện tình cờ, đặc biệt là trong các trường hợp hạ natri máu mức độ nhẹ hoặc trung bình không triệu chứng (natri huyết thanh từ 125 đến 134 mEq/L). (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
Đánh giá – Mục tiêu của việc đánh giá chẩn đoán hạ natri máu là xác định nguyên nhân cơ bản, điều này thường được thể hiện rõ qua thăm khám lâm sàng ban đầu:
- Hầu hết các trường hợp hạ natri máu ở trẻ em liên quan đến mất dịch qua đường tiêu hóa và được bù lại bằng các dịch nhược trương. Một số trẻ có các dấu hiệu phù và/hoặc cổ trướng, có thể liên quan đến giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng, thường gặp trong suy tim, xơ gan hoặc hội chứng thận hư. (Xem ‘Tiền sử và khám thực thể’ ở dưới.)
- Xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu có thể phát hiện suy thận thông qua tăng chỉ số nitơ urê máu (BUN), creatinine hoặc kali huyết thanh; tăng đường huyết; hoặc bằng chứng kích thích hormone chống bài niệu (ADH) dựa trên tỷ trọng nước tiểu cao bất thường. (Xem ‘Xét nghiệm cơ bản’ ở dưới.)
- Các xét nghiệm chuyên sâu hơn được thực hiện khi chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng ở những trẻ hạ natri máu kéo dài hoặc nghiêm trọng sau đánh giá ban đầu. Các xét nghiệm bao gồm đo áp suất thẩm thấu huyết tương, áp suất thẩm thấu nước tiểu và natri niệu để xác định các rối loạn trong điều hòa nước và natri. (Xem ‘Đánh giá chuyên sâu’ ở dưới.)
Phòng ngừa – Phòng ngừa hạ natri máu bao gồm việc tránh truyền dịch nhược trương cho trẻ nhập viện, vì những trẻ này có nguy cơ hạ natri máu do giải phóng ADH không thích hợp. Trẻ có các bệnh lý dễ dẫn đến mất cân bằng dịch, chẳng hạn như rối loạn sau phẫu thuật thần kinh hoặc bệnh tim, cũng có thể cần hạn chế dịch. (Xem ‘Phòng ngừa’ ở dưới.)
Nguyên tắc điều trị – Mục tiêu điều trị hạ natri máu ở trẻ em bao gồm: giảm nhẹ các triệu chứng, tránh điều chỉnh nồng độ natri quá nhanh để ngăn ngừa các biến chứng thần kinh trung ương và ngăn chặn sự sụt giảm nồng độ natri thêm nữa. (Xem ‘Mục tiêu’ ở dưới.)
Quyết định can thiệp điều trị dựa trên thời gian diễn tiến, mức độ nghiêm trọng của hạ natri máu và khả năng điều trị kịp thời nguyên nhân cơ bản. Các lựa chọn điều trị bao gồm truyền natri clorid, hạn chế dịch và điều trị nguyên nhân gây bệnh. (Xem ‘Nguyên tắc chung’ ở dưới.)
Hạ natri máu có triệu chứng – Chúng tôi khuyến cáo truyền natri clorid tĩnh mạch cho tất cả trẻ em có triệu chứng hạ natri máu, không phân biệt thời gian diễn tiến (Khuyến cáo 1C). (Xem ‘Liệu pháp ban đầu’ ở dưới.)
Liệu pháp ban đầu là truyền tĩnh mạch 3 đến 5 mL/kg dung dịch muối ưu trương (3%), lặp lại nếu cần thiết, dựa trên theo dõi nồng độ natri huyết thanh. Tốc độ điều chỉnh natri huyết thanh mục tiêu phụ thuộc vào tình trạng cấp tính hay mạn tính:
- Hạ natri máu cấp tính – Đối với trẻ hạ natri máu cấp tính (diễn tiến trong vòng dưới 48 giờ), cần điều chỉnh tích cực trong 3 đến 4 giờ đầu (hoặc cho đến khi hết triệu chứng). Để giảm nguy cơ phù não, tốc độ tăng natri huyết thanh nên < 8 mEq/L trong 24 giờ. Vấn đề chính trong hạ natri máu có triệu chứng là phù não tiến triển, và nguy cơ gây bệnh do điều trị chậm trễ lớn hơn nguy cơ biến chứng do điều chỉnh quá nhanh và gây hủy myelin do thẩm thấu. (Xem ‘Hạ natri máu cấp tính có triệu chứng’ ở dưới.)
- Hạ natri máu mạn tính – Đối với trẻ hạ natri máu mạn tính có triệu chứng nặng (ví dụ: co giật, lơ mơ, hôn mê), tốc độ tăng natri huyết thanh nên từ 4 đến 6 mEq/L trong 24 giờ. Mục tiêu này nhằm làm giảm các triệu chứng đồng thời tránh điều chỉnh quá nhanh có thể gây ra hội chứng hủy myelin do thẩm thấu (ODS). (Xem ‘Hạ natri máu mạn tính có triệu chứng nặng’ ở dưới.)
Bệnh nhân không triệu chứng – Dung dịch muối ưu trương không được sử dụng cho bệnh nhân không triệu chứng hoặc những bệnh nhân hạ natri máu mạn tính có triệu chứng nhẹ đến trung bình. Việc điều trị tập trung vào xử lý nguyên nhân cơ bản và theo dõi nồng độ natri huyết thanh để đảm bảo không tiếp tục sụt giảm. Có thể bổ sung natri với tốc độ điều chỉnh mục tiêu không quá 6 đến 8 mEq/L trong 24 giờ. (Xem ‘Hạ natri máu cấp tính không triệu chứng’, ‘Hạ natri máu mạn tính có triệu chứng nhẹ đến trung bình’ và ‘Hạ natri máu mạn tính không triệu chứng’ ở dưới.)
Quản lý dịch – Các can thiệp quản lý dịch dựa trên bối cảnh lâm sàng. Đối với trẻ giải phóng ADH không thích hợp, việc hạn chế dịch sẽ điều chỉnh vấn đề cơ bản là giữ nước tự do quá mức. (Xem ‘Quản lý dịch’ ở dưới.)
Các bước tiếp theo – Liệu pháp tiếp theo bao gồm bổ sung thêm natri nếu cần và điều trị nguyên nhân cơ bản. Tần suất theo dõi nồng độ natri phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của hạ natri máu và sự hiện diện của các triệu chứng. (Xem ‘Liệu pháp tiếp theo’ và ‘Theo dõi’ ở dưới.)