Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát ở người lớn: Điều trị và dự phòng

TÓM TẮT

Nguyên tắc chung: Nên nghi ngờ viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn (SBP) ở bệnh nhân có cổ trướng kèm theo bất kỳ dấu hiệu nào sau đây (xem ‘Liệu pháp kháng sinh’ ở dưới):

• Sốt trên 37,8°C (100°F)
• Đau và/hoặc ấn đau bụng
• Thay đổi trạng thái tâm thần
• Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (PMN) trong dịch cổ trướng ≥ 250 tế bào/mm³

Hầu hết các trường hợp SBP là do vi khuẩn đường ruột như E. coli và Klebsiella, mặc dù nhiễm liên cầu khuẩn (streptococcal) và tụ cầu khuẩn (staphylococcal) cũng có thể xảy ra (bảng 2). (Xem ‘Lựa chọn liệu pháp điều trị kinh nghiệm’ ở dưới.)

Ngừng sử dụng thuốc chẹn beta không chọn lọc: Đối với những bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta không chọn lọc, chúng tôi sẽ ngừng thuốc vĩnh viễn khi SBP khởi phát. Lý do là việc sử dụng thuốc chẹn beta không chọn lọc trong bệnh cảnh này có liên quan đến việc giảm tỷ lệ sống sót không cần ghép tạng, tăng tỷ lệ mắc hội chứng gan thận và kéo dài thời gian nằm viện so với những bệnh nhân không dùng thuốc. (Xem ‘Ngừng thuốc chẹn beta không chọn lọc’ ở dưới.)

Lựa chọn liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm: Đối với hầu hết bệnh nhân nghi ngờ SBP, trong khi chờ kết quả nuôi cấy, chúng tôi đề nghị điều trị bằng cephalosporin thế hệ ba (ví dụ: cefotaxime hoặc ceftriaxone) thay vì các kháng sinh có phổ hẹp hơn (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). Kháng sinh dùng điều trị SBP cần bao phủ tốt các tác nhân thường gặp (ví dụ: E. coli, Klebsiella) và đạt nồng độ tốt trong dịch cổ trướng. Cefotaxime (2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ) cung cấp phổ kháng khuẩn phù hợp và đạt nồng độ tốt trong dịch cổ trướng. Ciprofloxacin là lựa chọn thay thế cho bệnh nhân không dung nạp cephalosporin. Việc lựa chọn kháng sinh cho SBP cần xem xét mô hình kháng thuốc tại địa phương và tiền sử sử dụng kháng sinh gần đây (ví dụ: không nên dùng fluoroquinolone cho bệnh nhân đang dự phòng SBP bằng fluoroquinolone). Liệu pháp kháng sinh cần được điều chỉnh sau khi có kết quả kháng sinh đồ. (Xem ‘Lựa chọn liệu pháp điều trị kinh nghiệm’ ở dưới.)

Liệu pháp kinh nghiệm với carbapenem (ví dụ: ertapenem, meropenem, imipenem) thường được dành riêng cho bệnh nhân SBP nặng (tức là những bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch) (công cụ tính toán 1).

Thời gian điều trị kháng sinh: Chúng tôi đề nghị điều trị cho hầu hết bệnh nhân SBP trong 5 ngày thay vì kéo dài hơn (Khuyến cáo 2B). Thời gian điều trị dài hơn là phù hợp cho bệnh nhân nhiễm các tác nhân không điển hình (ví dụ: Pseudomonas, Enterobacteriaceae), tác nhân kháng kháng sinh tiêu chuẩn, hoặc tác nhân thường liên quan đến viêm nội tâm mạc (ví dụ: S. aureus hoặc streptococci nhóm viridans). Ngoài ra, cần kéo dài thời gian điều trị cho những bệnh nhân không đáp ứng thích hợp với liệu pháp ban đầu. (Xem ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)

Sau 5 ngày điều trị, chúng tôi đánh giá lại bệnh nhân. Điều trị được ngừng nếu bệnh nhân cải thiện rõ rệt. Tuy nhiên, nếu sốt hoặc đau vẫn kéo dài, cần chọc hút dịch cổ trướng lặp lại và quyết định tiếp tục hay ngừng điều trị dựa trên đáp ứng của PMN:

• Nếu số lượng PMN < 250 tế bào/microL: Ngừng điều trị.
• Nếu số lượng PMN cao hơn giá trị trước điều trị: Tìm kiếm nguồn nhiễm trùng từ ngoại khoa.
• Nếu số lượng PMN tăng nhưng thấp hơn giá trị trước điều trị: Tiếp tục dùng kháng sinh thêm 48 giờ và chọc hút dịch cổ trướng lặp lại.

Truyền Albumin: Suy thận xảy ra ở 30 đến 40% bệnh nhân SBP và là nguyên nhân gây tử vong chính. Nguy cơ này có thể được giảm bớt bằng cách truyền albumin 25% đường tĩnh mạch trong vòng 6 giờ sau khi chẩn đoán (1,5 g/kg trọng lượng cơ thể; liều tối đa: 100 g) và vào ngày thứ 3 (1 g/kg trọng lượng cơ thể; liều tối đa: 100 g). Truyền albumin nên được chỉ định nếu creatinine > 1 mg/dL (88 micromol/L), nitơ urê máu (BUN) > 30 mg/dL (10,7 mmol/L), hoặc bilirubin toàn phần > 4 mg/dL (68 micromol/L). Khi suy thận đã xảy ra, việc điều trị phối hợp octreotide và midodrine có thể hữu ích. Đồng thời nên truyền albumin 25% liều 25 g mỗi ngày, trừ khi bệnh nhân bị quá tải dịch nghiêm trọng. (Xem ‘Truyền albumin cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận’ ở dưới.)

Tiên lượng: SBP đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh thích hợp. Tuy nhiên, những bệnh nhân có bệnh gan đủ nặng để phát triển SBP thường có tiên lượng dài hạn kém. Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện không liên quan đến nhiễm trùng có thể lên tới 20 đến 40%, và tỷ lệ tử vong sau một năm và hai năm lần lượt là khoảng 70% và 80%. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)

Dự phòng

Chỉ định: Chúng tôi khuyến cáo dự phòng kháng sinh cho bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển SBP, thay vì chờ cho đến khi SBP khởi phát mới bắt đầu điều trị (Khuyến cáo 1A). Ở những bệnh nhân nguy cơ cao, dự phòng kháng sinh giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng và tử vong. Chúng tôi chỉ định dự phòng kháng sinh liên tục (hàng ngày) thay vì ngắt quãng để giảm nguy cơ kháng thuốc. (Xem ‘Dự phòng’ ở dưới.)

Bệnh nhân có nguy cơ cao mắc SBP bao gồm:

• Bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa.
• Bệnh nhân từng có một hoặc nhiều đợt SBP (trong đó tỷ lệ tái phát SBP trong vòng một năm được báo cáo là gần 70%).
• Bệnh nhân xơ gan có cổ trướng với protein dịch cổ trướng < 1,5 g/dL (15 g/L) kèm theo suy giảm chức năng thận hoặc suy gan. Suy giảm chức năng thận được định nghĩa là creatinine ≥ 1,2 mg/dL (106 micromol/L), BUN ≥ 25 mg/dL (8,9 mmol/L), hoặc natri huyết thanh ≤ 130 mEq/L (130 mmol/L). Suy gan được định nghĩa là điểm Child-Pugh ≥ 9 và bilirubin ≥ 3 mg/dL (51 micromol/L).
• Bệnh nhân xơ gan nhập viện vì các lý do khác và có nồng độ protein dịch cổ trướng dưới 1 g/dL (10 g/L).

Phác đồ kháng sinh dự phòng: Đối với những bệnh nhân cần dự phòng, chúng tôi sử dụng các phác đồ kháng sinh đã được nghiên cứu cụ thể cho dự phòng SBP bất cứ khi nào có thể. Các phác đồ được sử dụng như sau (xem ‘Lựa chọn phác đồ’ ở dưới):

• Đối với bệnh nhân có tiền sử SBP hoặc bệnh nhân có dịch cổ trướng protein thấp (< 1,5 g/dL [15 g/L]) kèm theo suy giảm chức năng thận hoặc suy gan, chúng tôi sử dụng trimethoprim-sulfamethoxazole liều cao (một viên double-strength mỗi ngày) điều trị ngoại trú kéo dài. Các lựa chọn thay thế bao gồm ciprofloxacin 500 mg/ngày hoặc norfloxacin (400 mg/ngày; không có sẵn tại Hoa Kỳ). Chúng tôi không sử dụng lịch dùng thuốc hàng tuần hoặc 5 lần một tuần.
• Đối với bệnh nhân xơ gan nhập viện vì lý do khác không phải SBP hoặc xuất huyết tiêu hóa và có nồng độ protein dịch cổ trướng dưới 1 g/dL (10 g/L), chúng tôi sử dụng trimethoprim-sulfamethoxazole đường uống (một viên double-strength một lần mỗi ngày) và ngừng thuốc khi xuất viện. Các lựa chọn thay thế bao gồm ciprofloxacin (500 mg/ngày) hoặc norfloxacin (400 mg/ngày) nếu có sẵn.
• Đối với bệnh nhân xơ gan giai đoạn tiến triển (Child-Pugh độ B hoặc C) và có xuất huyết tiêu hóa, chúng tôi sử dụng ceftriaxone 1 g tiêm tĩnh mạch hàng ngày, sau đó chuyển sang trimethoprim-sulfamethoxazole đường uống (một viên double-strength hai lần mỗi ngày) khi xuất huyết đã được kiểm soát, bệnh nhân ổn định và có thể ăn uống. Các lựa chọn thay thế cho liệu pháp uống bao gồm ciprofloxacin (500 mg uống mỗi 12 giờ) hoặc norfloxacin (400 mg hai lần mỗi ngày) nếu có sẵn. Bệnh nhân xơ gan Child-Pugh độ A có thể được quản lý bằng norfloxacin (400 mg uống hai lần mỗi ngày), trimethoprim-sulfamethoxazole (một viên double-strength hai lần mỗi ngày), hoặc ciprofloxacin (500 mg uống mỗi 12 giờ hoặc 400 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ). Tổng thời gian điều trị kháng sinh là 7 ngày.