TÓM TẮT
Định nghĩa – Viêm âm đạo do vi khuẩn (BV) tái phát được định nghĩa là có từ ba đợt BV có triệu chứng trở lên được xác nhận trong vòng một năm. Những bệnh nhân xác nhận mắc BV nhưng không có triệu chứng thì không cần điều trị, trừ khi họ chuẩn bị phẫu thuật phụ khoa có can thiệp vào âm đạo.
(Xem ‘Định nghĩa và cơ chế tiềm tàng’ ở dưới.)
(Xem “Viêm âm đạo do vi khuẩn: Điều trị ban đầu”, phần ‘Những bệnh nhân cần điều trị’.)
Cơ chế – Các cơ chế tiềm tàng dẫn đến BV tái phát bao gồm điều trị không đủ liều, tái nhiễm, tái phát nhiễm trùng và kháng thuốc. (Xem ‘Định nghĩa và cơ chế tiềm tàng’ ở dưới.)
Tiếp cận lựa chọn điều trị – Việc lựa chọn phác đồ điều trị dựa trên sở thích của bệnh nhân, chi phí và sự sẵn có của thuốc, cũng như các thuốc đã sử dụng trước đó. Các phương pháp dưới đây chủ yếu dựa trên kinh nghiệm của tác giả do dữ liệu hiện có còn hạn chế. Các phương pháp tiếp cận khác cũng có thể được chấp nhận.
Khi có thể, chúng tôi điều trị BV tái phát bằng một loại thuốc hoặc phác đồ khác với liệu pháp trước đó, vì một số bệnh nhân có thể tái phát nhiều lần hoặc tái phát ngay cả khi đang điều trị duy trì.
Nếu tất cả các lựa chọn điều trị sẵn có đều đã được thử nghiệm, chúng tôi đề xuất sử dụng loại thuốc và/hoặc phác đồ đã mang lại đáp ứng tốt nhất cho bệnh nhân trong quá khứ.
Đối với bệnh nhân có bạn tình là nam, chúng tôi xem xét điều trị phối hợp cho bạn tình để giảm nguy cơ tái phát BV. (Xem ‘Điều trị bạn tình’ ở dưới và “Viêm âm đạo do vi khuẩn: Điều trị ban đầu”, phần ‘Quản lý bạn tình’.)
Phác đồ điều trị – Hiện không có một phương pháp tiếp cận duy nhất dựa trên dữ liệu cho việc quản lý BV tái phát. Các phương pháp dưới đây dựa trên các dữ liệu hỗ trợ hiện có và kinh nghiệm của tác giả (sơ đồ 1).
Phác đồ Metronidazole kéo dài – Đối với bệnh nhân BV tái phát, chúng tôi đề xuất duy trì dùng gel metronidazole đặt âm đạo sau liệu pháp tấn công bằng nitroimidazole thay vì chỉ dùng liệu pháp tấn công đơn thuần (Khuyến cáo 2C). Trong một thử nghiệm, phác đồ này đã giảm số đợt tái phát BV hơn một nửa so với nhóm dùng giả dược.
-
Giai đoạn tấn công – Việc lựa chọn thuốc uống hoặc gel đặt âm đạo cho giai đoạn tấn công dựa trên đáp ứng trước đó của bệnh nhân, sự sẵn có của thuốc và sở thích của bệnh nhân. Bệnh nhân thường ưu tiên điều trị đường uống hơn đường đặt âm đạo, nhưng cả hai đều hiệu quả. (Xem ‘Phác đồ metronidazole kéo dài’ ở dưới.)
- Nitroimidazole đường uống (metronidazole hoặc tinidazole, 500 mg) hai lần mỗi ngày trong bảy ngày.
- Hoặc
- Gel metronidazole 0,75% đặt âm đạo, liều 5g hai lần mỗi ngày trong bảy ngày.
-
Giai đoạn duy trì – Liệu pháp duy trì được bắt đầu ngay sau khi kết thúc điều trị tấn công.
Gel metronidazole 0,75%, liều 5g, đặt âm đạo hai lần một tuần trong bốn đến sáu tháng.
Phác đồ thay thế phối hợp Acid boric đặt âm đạo
-
Giai đoạn tấn công – Với phương pháp này, một loại nitroimidazole đường uống được sử dụng phối hợp với acid boric đặt âm đạo. (Xem ‘Phác đồ’ ở dưới.)
Nitroimidazole đường uống (metronidazole hoặc tinidazole, 500 mg, uống hai lần một ngày).
và
- Giai đoạn duy trì – Acid boric đặt âm đạo 600 mg hàng ngày (thường là vào buổi tối). Sau bảy ngày, ngừng nitroimidazole trong khi tiếp tục dùng acid boric đặt âm đạo trong tổng cộng 30 ngày. Acid boric tuyệt đối không được dùng đường uống, vì việc nuốt phải có thể gây tử vong. (Xem ‘Cảnh báo đặc biệt về sử dụng acid boric’ ở dưới.)
Điều trị ức chế tùy chọn – Những bệnh nhân đạt trạng thái lui bệnh dựa trên tiêu chuẩn Amsel hoặc tiêu chuẩn tương tự có thể ngừng điều trị duy trì và bắt đầu liệu pháp ức chế với gel metronidazole 0,75%, 5g đặt âm đạo hai lần mỗi tuần trong bốn đến sáu tháng. Quyết định bắt đầu điều trị ức chế dựa trên sự thảo luận và thống nhất với bệnh nhân. (Xem ‘Phác đồ’ ở dưới.)
Cảnh báo đặc biệt về sử dụng acid boric – Acid boric có thể gây tử vong nếu uống. Bệnh nhân cần được hướng dẫn bảo quản acid boric ở nơi an toàn, xa tầm tay trẻ em. Acid boric không được sử dụng cho những người đang mang thai hoặc đang cố gắng thụ thai. (Xem ‘Cảnh báo đặc biệt về sử dụng acid boric’ ở dưới.)
Chiến lược giảm tái phát – Chúng tôi điều trị cho bạn tình nam bằng liệu pháp phối hợp hai thuốc (metronidazole uống 400 mg cộng với kem clindamycin 2% bôi tại chỗ hai lần mỗi ngày trong bảy ngày) để giảm nguy cơ tái phát BV. Bạn tình nữ nên theo dõi các triệu chứng, thực hiện xét nghiệm và điều trị tương ứng. (Xem “Viêm âm đạo do vi khuẩn: Điều trị ban đầu”, phần ‘Quản lý bạn tình’.)
Mặc dù dữ liệu hỗ trợ còn hạn chế, việc sử dụng bao cao su, kiêng tình dục và sử dụng thuốc tránh thai nội tiết cũng được cho là có liên quan đến việc giảm nguy cơ tái phát BV. Trong tất cả các trường hợp này, nguy cơ gây hại là thấp, nhưng thời gian duy trì chưa được xác định rõ. (Xem ‘Chiến lược giảm tái phát’ ở dưới.)