TÓM TẮT
Định nghĩa và dịch tễ – Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch (TTP) là một bệnh vi mạch huyết khối (TMA) nguyên phát, gây ra do thiếu hụt nặng ADAMTS13 (thông thường hoạt tính < 10%) bởi các tự kháng thể ức chế chống lại ADAMTS13. Bệnh xảy ra với tỷ lệ khoảng 3 trên 1 triệu người trưởng thành và 0,1 trên 1 triệu trẻ em hàng năm. Giới tính nữ là một yếu tố nguy cơ và tỷ lệ mắc bệnh tăng cao hơn ở những người da đen. (Xem thêm ‘Thuật ngữ và định nghĩa bệnh’ và ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)
Lâm sàng – TTP miễn dịch thường biểu hiện bằng tình trạng thiếu máu tán huyết vi mạch (MAHA) nặng và giảm tiểu cầu trên một cá thể trước đó khỏe mạnh (bảng 1). Bệnh nhân điển hình thường là người trẻ tuổi, tuy nhiên trẻ em và người cao tuổi cũng có thể mắc bệnh. Tình trạng này cũng không hiếm gặp ở phụ nữ mang thai. Không phải tất cả bệnh nhân đều trong tình trạng nguy kịch; một số trường hợp có thể chỉ biểu hiện yếu nhẹ, chóng mặt, các triệu chứng tiêu hóa, suy giảm chức năng tim hoặc suy giảm chức năng thận. Kết quả tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (CBC) cho thấy giảm tiểu cầu nặng và MAHA (hình 1). (Xem thêm ‘Tổng quan về biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
Chẩn đoán sơ bộ – Việc chẩn đoán TTP và bắt đầu thay huyết tương điều trị (TPE) là vô cùng khẩn cấp. Chúng tôi đưa ra chẩn đoán sơ bộ TTP miễn dịch dựa trên các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ban đầu bao gồm: số lượng tiểu cầu, phết máu ngoại vi, sinh hóa máu và creatinine, các xét nghiệm chứng minh tán huyết và test Coombs trực tiếp. Quá trình đánh giá này được định lượng bằng thang điểm PLASMIC (công cụ tính 1). Chẩn đoán sơ bộ là chỉ định để bắt đầu TPE, sử dụng glucocorticoids, rituximab và ở một số bệnh nhân chọn lọc là caplacizumab. Những liệu pháp cứu sống tiềm năng này không được trì hoãn trong khi chờ kết quả xét nghiệm xác nhận. (Xem thêm ‘Thang điểm PLASMIC’, ‘Chẩn đoán sơ bộ’ ở dưới và “TTP miễn dịch: Điều trị ban đầu”, phần ‘Thay huyết tương điều trị (TPE)’.)
Chẩn đoán xác định – TTP miễn dịch được đặc trưng bởi sự thiếu hụt ADAMTS13 nặng (hoạt tính < 10%) và có sự hiện diện của chất ức chế (các tự kháng thể chống lại ADAMTS13). Xét nghiệm hoạt tính ADAMTS13 và chất ức chế đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, nhưng kết quả không được sử dụng một cách độc lập. Kết quả thường không có ngay lập tức, có thể khác nhau tùy theo phương pháp xét nghiệm và có thể bị thay đổi do truyền máu, TPE hoặc khi nồng độ bilirubin > 20 mg/dL. Thiếu hụt ADAMTS13 sau khi hồi phục (tái phát sinh hóa) có ý nghĩa khác với tái phát lâm sàng. Ở một bệnh nhân có MAHA và giảm tiểu cầu đáp ứng với TPE, tình trạng thiếu hụt ADAMTS13 nặng kèm theo chất ức chế sẽ xác nhận chẩn đoán TTP miễn dịch. (Xem thêm ‘Xét nghiệm ADAMTS13’, ‘Chẩn đoán xác định’ ở dưới và “TTP miễn dịch: Quản lý sau hồi phục và điều trị bệnh kháng trị hoặc tái phát”, phần ‘Các can thiệp để ngăn ngừa tái phát lâm sàng’.)
Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt bao gồm các bệnh TMA nguyên phát khác như TTP di truyền, TMA do thuốc và TMA trung gian bổ thể; các bệnh lý hệ thống khác liên quan đến MAHA và giảm tiểu cầu; các rối loạn gây phân mảnh hồng cầu cơ học; và các tình trạng giảm tế bào máu kèm bất thường trên phết máu ngoại vi có thể nhầm lẫn với MAHA (bảng 2). (Xem thêm ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới và “Tiếp cận chẩn đoán nghi ngờ TTP, HUS hoặc các bệnh vi mạch huyết khối (TMA) khác”.)
Đánh giá sau chẩn đoán – Sau khi chẩn đoán TTP miễn dịch, việc xác định các thuốc liên quan như thuốc ức chế chốt kiểm soát miễn dịch và các thuốc khác nêu trên có thể hữu ích để cân nhắc tránh sử dụng trong tương lai, cũng như xác định các bệnh lý kết hợp có thể điều trị được. Xét nghiệm di truyền có thể hữu ích cho những cá nhân nghi ngờ mắc TTP di truyền. (Xem thêm ‘Đánh giá sau chẩn đoán’ ở dưới.)
Quản lý và điều trị – Nội dung quản lý và điều trị được thảo luận trong các phần riêng biệt. (Xem thêm “TTP miễn dịch: Điều trị ban đầu” và “TTP miễn dịch: Quản lý sau hồi phục và điều trị bệnh kháng trị hoặc tái phát”.)