Tiếp cận bệnh nhân mang thai không rõ vị trí

TÓM TẮT

Định nghĩa – Thai chưa rõ vị trí (Pregnancy of unknown location – PUL) là thuật ngữ dùng để mô tả tình trạng lâm sàng của một bệnh nhân có kết quả xét nghiệm thử thai dương tính, nhưng siêu âm đường âm đạo (TVUS) không ghi nhận hình ảnh thai trong tử cung (IUP) cũng như không thấy thai ngoài tử cung. Đây không phải là một chẩn đoán cuối cùng, mà là một thực thể cần tiếp tục đánh giá cho đến khi đạt được chẩn đoán xác định (ví dụ: thai trong tử cung phát triển, sảy thai sớm hoặc thai ngoài tử cung). (Xem thêm ‘Giới thiệu và định nghĩa’ ở dưới.)

Diễn tiến tự nhiên – Các chẩn đoán cuối cùng ở bệnh nhân PUL bao gồm: thai ngoài tử cung (6% đến 20%), thai trong tử cung (phát triển hoặc không phát triển; 30% đến 47%) và những trường hợp không bao giờ xác định được vị trí thai (50% đến 70%). Những bệnh nhân không xác định được vị trí thai sẽ thuộc một trong hai nhóm: PUL tự thoái triển (nồng độ hCG trở về mức bình thường mà không cần can thiệp nội khoa hay ngoại khoa) hoặc PUL kéo dài (nồng độ hCG không trở về mức bình thường). (Xem thêm ‘Diễn tiến tự nhiên’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc xuất hiện các dấu hiệu của thai kỳ sớm (ví dụ: buồn nôn, nôn, mệt mỏi, căng tức vú) hoặc các triệu chứng điển hình của thai ngoài tử cung (ví dụ: ra máu âm đạo bất thường, đau bụng). (Xem thêm ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá ban đầu

Siêu âm đường âm đạo (TVUS) là phương pháp chủ đạo trong cả đánh giá ban đầu và theo dõi tiếp theo cho những bệnh nhân nghi ngờ PUL. Khi phân tích kết quả TVUS, luôn cần cân nhắc đến tuổi thai (nếu xác định được chính xác) và nồng độ hCG trong huyết thanh. (Xem thêm ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới.)

Một giá trị hCG đơn lẻ không đủ để khẳng định thai có phát triển hay không, cũng như không xác định được vị trí thai (trong tử cung hay ngoài tử cung). Do đó, không thể dùng một kết quả hCG đơn độc để đưa ra quyết định xử trí. (Xem thêm ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’ ở dưới.)

Theo dõi tiếp theo – Việc theo dõi định kỳ nồng độ hCG huyết thanh và siêu âm đường âm đạo được chỉ định cho một số nhóm bệnh nhân chọn lọc (ví dụ: bệnh nhân có huyết động ổn định và mong muốn giữ thai). Đối với bệnh nhân có huyết động không ổn định hoặc không mong muốn có thai, quá trình xử trí có thể được đẩy nhanh và có thể không cần thực hiện các xét nghiệm theo dõi này. (Xem thêm ‘Theo dõi tiếp theo ở bệnh nhân chọn lọc’ ở dưới.)

Xử trí

• Bệnh nhân huyết động không ổn định – Những bệnh nhân này (ví dụ: thai ngoài tử cung vỡ hoặc xuất huyết do sảy thai sớm trong tử cung) cần được hồi sức dịch cấp cứu và can thiệp ngoại khoa ngay lập tức (ví dụ: phẫu thuật thăm dò ổ bụng [thường là nội soi] và/hoặc hút thai). (Xem thêm ‘Bệnh nhân huyết động không ổn định’ ở dưới.)
• Bệnh nhân huyết động ổn định và mong muốn giữ thai – Có thể áp dụng chiến lược theo dõi chờ đợi. Quá trình này bao gồm định lượng hCG mỗi 48 giờ và siêu âm đường âm đạo định kỳ cho đến khi xác định được kết cục cuối cùng của thai kỳ (ví dụ: thai ngoài tử cung, thai trong tử cung, PUL đã điều trị hoặc PUL tự thoái triển) (sơ đồ 1). (Xem thêm ‘Mong muốn giữ thai’ ở dưới.)
• Bệnh nhân huyết động ổn định nhưng không mong muốn có thai – Đối với nhóm bệnh nhân này, chúng tôi đề xuất can thiệp chủ động thay vì theo dõi chờ đợi (Khuyến cáo 2C). Việc xử trí chủ động bằng cách hút thai (có hoặc không kèm nội soi ổ bụng nếu có khối u phần phụ) hoặc dùng thuốc (mifepristone kết hợp misoprostol) có thể giảm số lần xét nghiệm theo dõi (ví dụ: siêu âm và định lượng hCG), đồng thời giảm các rủi ro liên quan đến việc thai ngoài tử cung tiến triển (ví dụ: vỡ vòi trứng) (sơ đồ 2). Tuy nhiên, theo dõi chờ đợi vẫn là một lựa chọn hợp lý và có thể được một số bệnh nhân ưu tiên (sơ đồ 3). (Xem thêm ‘Không mong muốn có thai’ ở dưới.)

Lưu ý đặc biệt – Những bệnh nhân có nồng độ hCG tăng kéo dài hoặc nghi ngờ tăng hCG do các nguyên nhân không liên quan đến thai kỳ (ví dụ: do tuyến yên sản xuất, kháng thể heterophilic) có thể được xử trí theo hướng khác. (Xem thêm ‘Lưu ý đặc biệt’ ở dưới.)