TÓM TẮT
Nguyên nhân – Protein C là một protein chống đông phụ thuộc vitamin K được tổng hợp tại gan. Khi được hoạt hóa, protein C ức chế các yếu tố đông máu Va và VIIIa – những yếu tố thiết yếu cho quá trình tạo thrombin và hoạt hóa yếu tố X (hình 1). Đa số bệnh nhân thiếu hụt protein C di truyền ở trạng thái dị hợp tử đối với một biến thể gây bệnh trong gen mã hóa protein C (PROC), dẫn đến giảm nồng độ, hoạt tính của protein C hoặc cả hai (tức là di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường). Một số tình trạng mắc phải cũng có thể làm giảm nồng độ protein C, bao gồm đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC), bệnh lý gan, sử dụng thuốc chống đông đối kháng vitamin K (VKA), nhiễm não mô cầu và các nguyên nhân khác. (Xem phần ‘Sinh lý bệnh’ ở dưới.)
Tỷ lệ lưu hành – Tỷ lệ thiếu hụt protein C di truyền trong quần thể chung là khoảng 0,2 đến 0,5% và từ 2 đến 5% ở những người có thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) (bảng 1). (Xem phần ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)
Biểu hiện lâm sàng – Những người thiếu hụt protein C di truyền mất chức năng chống đông tự nhiên của protein C hoạt hóa, dẫn đến nguy cơ xuất hiện các kiểu hình lâm sàng liên quan đến tăng nguy cơ huyết khối, bao gồm VTE, hoại tử da do warfarin và, đối với những trường hợp đồng hợp tử, gây xuất huyết tử ban sét ở trẻ sơ sinh (neonatal purpura fulminans). Có thể có mối liên hệ với đột quỵ, mặc dù nguy cơ này thường thấp. Những cá nhân được phát hiện thông qua tầm soát cộng đồng có thể không có biểu hiện lâm sàng nào khác ngoài mức hoạt tính protein C thấp. (Xem phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)
Chẩn đoán – Có thể nghi ngờ thiếu hụt protein C ở bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch tái phát, huyết khối tại các vị trí bất thường (ví dụ: tĩnh mạch cửa, gan, mạc treo, não), huyết khối khởi phát sớm (ví dụ: <50 tuổi), tiền sử gia đình có VTE rõ rệt và/hoặc hoại tử da do warfarin. Chẩn đoán được xác lập thông qua xét nghiệm phòng thí nghiệm cho thấy hoạt tính protein C thấp hơn giới hạn dưới của mức bình thường tại cơ sở thực hiện xét nghiệm. Giá trị điển hình ở những người dị hợp tử là khoảng 50% mức bình thường. Hiện có nhiều loại xét nghiệm; tuy nhiên, không có xét nghiệm nào cho kết quả chính xác trong quá trình điều trị bằng warfarin, và một số xét nghiệm dựa trên phương pháp đo thời gian đông máu (slotting-based assays) cũng có thể bị ảnh hưởng bởi các thuốc chống đông khác. Bác sĩ nên tham vấn ý kiến từ phòng xét nghiệm. (Xem phần ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới.)
Các trường hợp chỉ định xét nghiệm thiếu hụt protein C cụ thể bao gồm:
- Trẻ em – (Xem “Xét nghiệm tăng đông ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)
- Thai kỳ – (Xem “Tình trạng tăng đông di truyền trong thai kỳ”.)
- Bệnh nhân VTE – (Xem “Đánh giá các yếu tố nguy cơ mắc phải và di truyền ở bệnh nhân trưởng thành đã xác định thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch”.)
- Bệnh nhân đột quỵ – (Xem “Tổng quan về đánh giá đột quỵ”, phần ‘Xét nghiệm máu’.)
- Bệnh nhân không có huyết khối – (Xem “Xét nghiệm tăng đông di truyền ở người trưởng thành không có VTE”.)
Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt thiếu hụt protein C bao gồm các tình trạng tăng đông di truyền và mắc phải khác, cũng như các nguyên nhân gây hoại tử da như viêm mạch và giảm tiểu cầu do heparin (HIT). (Xem phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)
Điều trị
- VTE – Chỉ định thuốc chống đông cho bệnh nhân thiếu hụt protein C khi xảy ra biến cố thuyên tắc huyết khối, tương tự như tất cả các bệnh nhân huyết khối khác; việc điều trị nên được duy trì vô thời hạn ở hầu hết bệnh nhân VTE không rõ nguyên nhân trừ khi có chống chỉ định (sơ đồ 1). Việc lựa chọn giữa thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) và warfarin dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm mức độ nghiêm trọng của huyết khối, nguyện vọng của bệnh nhân, sự tuân thủ điều trị và các tương tác thuốc hoặc thực phẩm tiềm tàng. (Xem phần ‘Quản lý thuyên tắc huyết khối’ ở dưới và “Tổng quan về điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT)”.)
- Hoại tử da – Đối với hoại tử da do warfarin, cần can thiệp ngay lập tức để ngăn chặn tiến triển nhanh và giảm thiểu biến chứng. Cần ngừng warfarin, dùng vitamin K, dùng heparin liều điều trị và truyền protein C cô đặc hoặc huyết tương tươi đông lạnh (FFP). Các lựa chọn dự phòng bao gồm sử dụng thuốc chống đông thay thế, điều trị bao phủ bằng heparin hoặc dự phòng bằng protein C cô đặc. (Xem phần ‘Hoại tử da do warfarin (quản lý và dự phòng)’ ở dưới.)
- Xuất huyết tử ban sét – Việc quản lý xuất huyết tử ban sét ở trẻ sơ sinh được trình bày riêng biệt. (Xem “Huyết khối sơ sinh: Quản lý và kết cục”, phần ‘Xuất huyết tử ban sét sơ sinh’.)
Dự phòng – Bệnh nhân không có tiền sử huyết khối có thể hưởng lợi từ việc tránh các điều kiện làm tăng nguy cơ huyết khối và sử dụng thuốc chống đông dự phòng một cách thận trọng trong một số trường hợp cụ thể (sơ đồ 1). Ngoài ra, một số cá nhân có nguy cơ huyết khối đặc biệt cao có thể được điều trị dự phòng bằng protein C cô đặc trong giai đoạn chu phẫu và giai đoạn quanh sinh. Khuyến cáo nên tham vấn chặt chẽ với chuyên gia có kinh nghiệm quản lý tăng đông di truyền. (Xem phần ‘Bệnh nhân không có huyết khối (ví dụ: quản lý sản khoa/ngoại khoa)’ ở dưới.)