Xử trí nhịp nhanh trên thất (SVT) ở trẻ em

TÓM TẮT

Xử trí cấp cứu – Mức độ khẩn cấp và lựa chọn phương pháp điều trị nhịp nhanh trên thất (SVT) phụ thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân (bảng 2) (xem phần ‘Xử trí cấp cứu’ ở dưới):

• SVT không ổn định – Trẻ sơ sinh và trẻ em có huyết động không ổn định do SVT cần được sốc điện chuyển nhịp đồng bộ ngay lập tức với liều 0,5 đến 1 J/kg (bảng 2 và sơ đồ 1). Liều lượng có thể tăng lên 2 J/kg nếu liều thấp không hiệu quả.

  Có thể dùng Adenosine trong khi chuẩn bị sốc điện nếu thuốc có sẵn và trẻ đã có đường truyền tĩnh mạch (IV). Tương tự, có thể thử các nghiệm pháp kích thích dây thần kinh phế vị trong khi chuẩn bị sốc điện hoặc điều trị thuốc, nhưng không được trì hoãn sốc điện để thực hiện các nghiệm pháp này. (Xem phần ‘Bệnh nhân không ổn định’ ở dưới và “Hồi sức nâng cao cho trẻ em (PALS)”, phần ‘Thuật toán xử trí nhịp nhanh’.)

• SVT ổn định – Ở những bệnh nhân có huyết động ổn định, có thể dành thêm thời gian để đánh giá nhịp tim. Cách tiếp cận xử trí SVT ở bệnh nhân ổn định như sau (bảng 2) (xem phần ‘Bệnh nhân ổn định’ ở dưới):

  • Chúng tôi khuyến cáo sử dụng các nghiệm pháp kích thích dây thần kinh phế vị là can thiệp ban đầu thay vì điều trị nội khoa (Khuyến cáo 1B). Đối với trẻ sơ sinh, phương pháp này bao gồm chườm túi đá lên mặt trong 15 đến 30 giây. Ở trẻ lớn hơn, các nghiệm pháp phế vị bao gồm rặn (nghiệm pháp Valsalva), thổi vào một chiếc ống hút bị bịt đầu, hoặc giữ tư thế cúi đầu thấp trong 15 đến 20 giây. (Xem phần ‘Nghiệm pháp kích thích dây thần kinh phế vị’ ở dưới.)
  • Nếu các nghiệm pháp phế vị không hiệu quả, chúng tôi đề nghị dùng Adenosine đường tĩnh mạch thay vì các thuốc chống loạn nhịp khác (Khuyến cáo 2C). Adenosine được dùng với liều 0,1 mg/kg (tối đa 6 mg), sau đó đẩy nhanh bằng nước muối sinh lý. Nếu không có đáp ứng trong vòng hai phút, liều lượng nên được tăng gấp đôi (tức là 0,2 mg/kg IV, tối đa 12 mg). (Xem phần ‘Điều trị bước một (adenosine)’ ở dưới.)
  • Đối với SVT kháng Adenosine, các lựa chọn điều trị chống loạn nhịp tĩnh mạch bao gồm procainamide và amiodarone. Những thuốc này có tiềm năng gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng, do đó nên hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa tim mạch nhi. Verapamil là một lựa chọn khác; tuy nhiên, không được sử dụng cho trẻ sơ sinh dưới 1 tuổi hoặc bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ mắc hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW). Điều trị bằng thuốc chẹn beta (ví dụ: esmolol tiêm tĩnh mạch hoặc propranolol đường uống) là một lựa chọn thay thế cho liệu pháp chống loạn nhịp tĩnh mạch nếu SVT có vẻ được dung nạp tốt (tức là huyết động ổn định và không có triệu chứng) và bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ. (Xem phần ‘Nhịp nhanh trên thất kháng adenosine’ ở dưới.)

Đánh giá sau cơn – Sau khi cơn cấp tính kết thúc, cần thực hiện điện tâm đồ (ECG) và siêu âm tim để tìm bằng chứng của hội chứng WPW (dạng sóng 1) và bệnh tim cấu trúc. (Xem phần ‘Đánh giá sau cơn cấp’ ở dưới và “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán nhịp nhanh trên thất (SVT) ở trẻ em”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Quản lý mạn tính – Các lựa chọn quản lý mạn tính SVT bao gồm theo dõi chờ đợi, điều trị nội khoa và triệt đốt bằng catheter. Phương pháp tiếp cận được điều chỉnh cho từng bệnh nhân dựa trên độ tuổi và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng (sơ đồ 2) (xem phần ‘Điều trị dự phòng tái phát nhịp nhanh trên thất’ ở dưới):

• Trẻ sơ sinh dưới 1 tuổi – Đối với hầu hết trẻ sơ sinh mắc SVT, chúng tôi đề nghị điều trị nội khoa dự phòng thay vì theo dõi chờ đợi (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, theo dõi chờ đợi là một lựa chọn hợp lý sau cơn đầu tiên nếu trẻ không có triệu chứng, huyết động ổn định và chức năng thất bình thường. Khi sử dụng liệu pháp dự phòng, chúng tôi đề nghị dùng thuốc chẹn beta (ví dụ: propranolol) làm thuốc lựa chọn hàng đầu thay vì các thuốc khác (Khuyến cáo 2C). Điều này chủ yếu dựa trên đặc điểm tác dụng phụ của thuốc chẹn beta, thường thuận lợi hơn so với các thuốc chống loạn nhịp khác. (Xem phần ‘Trẻ sơ sinh dưới 1 tuổi’ ở dưới và ‘Điều trị dự phòng bước một (chẹn beta)’ ở dưới.)

• Trẻ từ 1 tuổi trở lên – Đối với trẻ từ 1 tuổi trở lên, cách tiếp cận quản lý mạn tính phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của triệu chứng và cân nặng của trẻ (sơ đồ 2):

  • Cơn đầu tiên, triệu chứng tối thiểu – Đối với những bệnh nhân nhập viện sau cơn SVT đầu tiên, không có hoặc chỉ có triệu chứng tối thiểu, không có bằng chứng về mất ổn định huyết động hoặc rối loạn chức năng thất, chúng tôi đề nghị theo dõi chờ đợi thay vì can thiệp nội khoa hoặc triệt đốt bằng catheter (Khuyến cáo 2C). Trẻ được theo dõi trong ít nhất 24 giờ, đồng thời cha mẹ/người chăm sóc được hướng dẫn cách kiểm tra nhịp tim. Cha mẹ/người chăm sóc (và trẻ, nếu có thể) cũng được hướng dẫn cách thực hiện các nghiệm pháp phế vị (ví dụ: chườm túi đá lên mặt, thực hiện nghiệm pháp Valsalva, giữ tư thế cúi đầu thấp và các kỹ thuật khác) để hỗ trợ tự chấm dứt cơn SVT nếu tái phát. (Xem phần ‘Cơn đầu tiên, triệu chứng tối thiểu’ và ‘Nghiệm pháp kích thích dây thần kinh phế vị’ ở dưới.)
  • SVT tái phát và/hoặc có triệu chứng – Đối với những trẻ có các cơn SVT thường xuyên hoặc xuất hiện triệu chứng trong những cơn không thường xuyên, chúng tôi đề nghị can thiệp để ngăn ngừa tái phát (Khuyến cáo 2C). Việc lựa chọn can thiệp tùy thuộc vào cân nặng của trẻ. Đối với hầu hết trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 15 kg, chúng tôi đề nghị điều trị nội khoa dự phòng thay vì triệt đốt bằng catheter (Khuyến cáo 2C). Điều trị nội khoa được ưu tiên trong trường hợp này vì nguy cơ biến chứng khi triệt đốt bằng catheter tăng cao ở trẻ nhỏ. Chúng tôi đề nghị sử dụng thuốc chẹn beta (ví dụ: atenolol, nadolol) làm lựa chọn hàng đầu thay vì các thuốc khác (Khuyến cáo 2C). Đối với trẻ từ 15 kg trở lên, chúng tôi đề nghị triệt đốt bằng catheter thay vì dùng thuốc chống loạn nhịp mạn tính (Khuyến cáo 2C). (Xem phần ‘Trẻ từ 1 tuổi trở lên’, ‘Điều trị dự phòng bước một (chẹn beta)’ và ‘Triệt đốt bằng catheter’ ở dưới.)

Tiên lượng – Hầu hết trẻ sơ sinh và trẻ em mắc SVT đều hồi phục hoàn toàn; tuy nhiên, tái phát là phổ biến. Nguy cơ tử vong liên quan đến SVT là rất thấp. (Xem phần ‘Tiên lượng’ ở dưới.)