Yếu tố V Leiden và tình trạng kháng protein C hoạt hóa

TÓM TẮT

• Sinh học

  Yếu tố V Leiden (FVL) là một đột biến điểm trong gen F5 làm mất vị trí phân cắt của yếu tố V và yếu tố Va (hình 3), khiến yếu tố V được hoạt hóa tương đối kháng lại sự bất hoạt bởi protein C hoạt hóa (aPC). FVL chưa hoạt hóa đóng vai trò là cofactor kém hiệu quả hơn cho sự phân cắt FVa và FVIIIa bởi aPC. Những cơ chế này góp phần làm tăng nguy cơ huyết khối ở những cá thể dị hợp tử FVL. Nguy cơ này có thể tăng cao hơn trong trường hợp đồng hợp tử, giả đồng hợp tử FVL hoặc kèm theo các tình trạng tăng đông di truyền hoặc mắc phải khác. (Xem mục ‘Sinh lý học’ ở dưới.)

• Tỷ lệ lưu hành

  Tình trạng dị hợp tử FVL là dạng tăng đông di truyền phổ biến nhất ở quần thể người da trắng không chọn lọc (tỷ lệ lưu hành khoảng 5%) và là dạng tăng đông di truyền phổ biến nhất ở những bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE; tỷ lệ lưu hành khoảng 10 đến 20%) (bảng 2). (Xem mục ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

• Nguy cơ VTE

  Biểu hiện chính của FVL là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE). Tuy nhiên, chỉ một tỷ lệ nhỏ những cá thể dị hợp tử FVL tiến triển thành VTE trong suốt cuộc đời (nguy cơ khoảng 5 đến 10%, hoặc lên đến 20% trong các gia đình có tiền sử tăng đông). Nguy cơ cao hơn ở những trường hợp đồng hợp tử FVL hoặc dị hợp tử kép giữa FVL và một tình trạng tăng đông di truyền khác. Vị trí VTE phổ biến nhất là huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi. Các vị trí khác có thể gặp bao gồm tĩnh mạch nông ở chân, tĩnh mạch não, tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan. (Xem mục ‘Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch’ ở dưới.)

• Biến cố động mạch

  Mối liên hệ giữa FVL với thuyên tắc huyết khối động mạch (nhồi máu cơ tim, đột quỵ) hoặc các biến chứng thai kỳ (sảy thai muộn) vẫn còn gây tranh cãi; mức độ ảnh hưởng có khả năng là nhỏ so với các yếu tố nguy cơ khác. (Xem mục ‘Thuyên tắc huyết khối động mạch’ và ‘Sảy thai và các biến chứng sản khoa’ ở dưới.)

• Chẩn đoán

  Có thể nghi ngờ FVL ở những thành viên trong gia đình có tiền sử tăng đông hoặc cá thể mắc VTE, đặc biệt là khởi phát ở tuổi trẻ (<50 tuổi), tại các vị trí bất thường (tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch não), hoặc VTE tái phát. Chẩn đoán có thể được thực hiện thông qua xét nghiệm di truyền hoặc xét nghiệm chức năng (xét nghiệm kháng aPC “thế hệ thứ hai”). (Xem mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới và “Giải thích kết quả xét nghiệm gen: Yếu tố V Leiden”.)

• Chẩn đoán phân biệt

  Chẩn đoán phân biệt các yếu tố nguy cơ gây VTE và sảy thai được trình bày riêng biệt. (Xem “Đánh giá tình trạng tăng đông và ung thư tiềm ẩn ở người trưởng thành mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch” và “Tăng đông di truyền trong thai kỳ”.)

• Quản lý và điều trị
  • Xét nghiệm bổ sung và tư vấn:

    Chúng tôi thường không xét nghiệm các tình trạng tăng đông khác cho những cá thể có FVL nhưng chưa từng có biến cố thuyên tắc huyết khối. Việc xét nghiệm cho người thân trực hệ có thể phù hợp trong một số trường hợp (tiền sử gia đình mắc VTE mạnh mẽ, tư vấn biện pháp tránh thai cho nữ thân trực hệ, hoặc anh chị em của bệnh nhân đồng hợp tử mắc VTE). (Xem mục ‘Xét nghiệm sau chẩn đoán và xét nghiệm cho người thân trực hệ’ ở dưới.)

  • Điều trị VTE:

    FVL không ảnh hưởng đến phác đồ điều trị ban đầu cho VTE (sơ đồ 1). Chúng tôi cá thể hóa thời gian điều trị kháng đông dựa trên các đặc điểm như VTE có yếu tố thúc đẩy hay không, có đe dọa tính mạng hay xảy ra tại vị trí bất thường hay không (tương tự như đối với quần thể chung), thay vì áp dụng một phương pháp tiếp cận quyết liệt hơn. Sau đợt VTE đầu tiên do yếu tố nguy cơ nội tiết (như thuốc tránh thai đường uống, mang thai hoặc giai đoạn hậu sản), sự hiện diện của FVL có thể là cơ sở để cân nhắc điều trị kháng đông vô thời hạn cho một số bệnh nhân chọn lọc. (Xem mục ‘Bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch’ ở dưới và “Lựa chọn bệnh nhân trưởng thành mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi để điều trị kháng đông vô thời hạn”.)

  • Phòng ngừa VTE:

    Đối với những cá thể không triệu chứng dị hợp tử FVL, chúng tôi đề nghị không điều trị kháng đông thường quy (Khuyến cáo 2B), ngoại trừ một số tình huống nguy cơ cao như phẫu thuật, mang thai, giai đoạn hậu sản, hoặc có thêm các biến thể tăng đông khác. Việc tránh sử dụng các biện pháp tránh thai chứa estrogen và tư vấn về nguy cơ VTE đã được thảo luận ở trên. (Xem mục ‘Cá thể không triệu chứng’, ‘Các vấn đề sản khoa’ ở dưới và “Tránh thai: Tư vấn về tăng đông di truyền”.)

  • Tầm soát cộng đồng:

    Không khuyến khích tầm soát FVL ở những cá thể không triệu chứng. Việc tầm soát trong cộng đồng được thảo luận riêng biệt. (Xem “Xét nghiệm tăng đông ở trẻ em và thanh thiếu niên”, “Xét nghiệm tăng đông di truyền ở người trưởng thành không mắc VTE” và “Tăng đông di truyền trong thai kỳ”, phần ‘Lựa chọn bệnh nhân để xét nghiệm’.)