TÓM TẮT
Điều trị tức thời
- Tất cả bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính cần được đánh giá khả năng chỉ định liệu pháp tái tưới máu bằng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và/hoặc lấy huyết khối cơ học (sơ đồ 1). Trong vòng 24 giờ đầu sau khi điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, không được sử dụng aspirin hoặc các thuốc chống huyết khối khác, dù là đơn trị liệu hay phối hợp. (Xem thêm mục ‘Đánh giá liệu pháp tái tưới máu’ và ‘Bắt đầu điều trị kháng tiểu cầu sớm nhất có thể’ ở dưới).
- Trong các trường hợp khác, thuốc kháng tiểu cầu nên được bắt đầu sớm nhất có thể sau khi xác định chẩn đoán cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ, ngay cả trước khi hoàn tất đánh giá cơ chế gây thiếu máu não. Đối với hầu hết bệnh nhân không có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống dài hạn mắc TIA (sơ đồ 2) hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ (sơ đồ 3), chúng tôi khởi đầu liệu pháp kháng tiểu cầu như sau (xem mục ‘Đơn trị liệu bằng Aspirin’ và ‘Liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) ngắn hạn’ ở dưới):
- Đơn trị liệu bằng Aspirin cho TIA nguy cơ thấp hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ mức độ trung bình đến nặng: Đối với bệnh nhân TIA nguy cơ thấp (xác định bởi thang điểm ABCD2 < 4 [bảng 2]) hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ mức độ trung bình đến nặng (xác định bởi thang điểm NIHSS > 5 [bảng 3]), bắt đầu điều trị đơn trị liệu với aspirin (162 đến 325 mg/ngày).
- DAPT cho TIA nguy cơ cao hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ nhẹ: Đối với bệnh nhân TIA nguy cơ cao (thang điểm ABCD2 ≥ 4 [bảng 2]) hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ nhẹ (thang điểm NIHSS ≤ 5 [bảng 3]) nhập viện trong vòng 72 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, chúng tôi khởi đầu bằng liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) trong 21 ngày, sử dụng aspirin (liều nạp 160 đến 325 mg, sau đó 50 đến 100 mg/ngày) phối hợp clopidogrel (liều nạp 300 đến 600 mg, sau đó 75 mg/ngày) thay vì chỉ dùng aspirin. Phối hợp aspirin và ticagrelor là một lựa chọn DAPT thay thế.
Điều trị theo cơ chế gây thiếu máu não
Sau khi hoàn tất đánh giá TIA hoặc đột quỵ, liệu pháp chống huyết khối sớm có thể được điều chỉnh nếu cần thiết (sơ đồ 4 và sơ đồ 5) tùy theo cơ chế gây bệnh (xem mục ‘Điều trị theo cơ chế gây thiếu máu não’ ở dưới):
- Rung nhĩ: Đối với bệnh nhân TIA hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ có rung nhĩ, khuyến cáo dùng thuốc chống đông đường uống với warfarin hoặc thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) để dự phòng đột quỵ thứ phát (xem “Đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ”). Thuốc chống đông đường uống có thể bắt đầu ngay lập tức cho bệnh nhân TIA, và bắt đầu sớm sau khởi phát đột quỵ đối với những bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng, có vùng nhồi máu nhỏ hoặc trung bình, không có biến chứng xuất huyết hoặc tăng huyết áp không kiểm soát. Đối với bệnh nhân nhồi máu diện rộng, có chuyển dạng xuất huyết gây triệu chứng hoặc tăng huyết áp khó kiểm soát, thường khuyến cáo trì hoãn dùng thuốc chống đông đường uống từ 4 đến 7 ngày. (Xem mục ‘Rung nhĩ’ và ‘Thời điểm dùng thuốc chống đông sau đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp hoặc TIA ở bệnh nhân rung nhĩ’ ở dưới).
- Huyết khối trong tim: Đối với bệnh nhân TIA hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ do thuyên tắc từ tim có huyết khối trong tâm thất trái hoặc liên quan đến van tim nhân tạo/van tim tự nhiên, chúng tôi đề nghị sử dụng thuốc chống đông đường tĩnh mạch sớm thay vì aspirin (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, phương pháp này vẫn còn gây tranh cãi. (Xem mục ‘Vai trò hạn chế của chống đông sớm’ ở dưới).
- Các nguyên nhân không do thuyên tắc từ tim: Đối với hầu hết bệnh nhân không bị rung nhĩ hoặc không có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống dài hạn khác, có thể tiếp tục phác đồ kháng tiểu cầu đã chọn lúc nhập viện:
- Với bệnh nhân TIA nguy cơ thấp hoặc đột quỵ mức độ trung bình đến nặng: khuyến cáo đơn trị liệu bằng aspirin (160 đến 325 mg/ngày) (Khuyến cáo 1A).
- Với bệnh nhân TIA nguy cơ cao hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ nhẹ: khuyến cáo dùng DAPT ngắn hạn với aspirin và clopidogrel thay vì đơn trị liệu bằng aspirin (Khuyến cáo 1A).
Tuy nhiên, có thể áp dụng một số điều chỉnh bổ sung sau:
- Tái thông động mạch cảnh: Một số chuyên gia ưu tiên đơn trị liệu bằng aspirin trước khi phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh, trong khi những người khác ưu tiên DAPT. DAPT được sử dụng trước và tiếp tục trong 30 ngày sau khi đặt stent động mạch cảnh. (Xem “Phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh”, phần ‘Liệu pháp kháng tiểu cầu’ và “Tổng quan về đặt stent động mạch cảnh”, phần ‘Liệu pháp kháng tiểu cầu kép’).
- Xơ vữa động mạch lớn trong sọ: Đối với bệnh nhân TIA hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ do hẹp 70% đến 99% động mạch lớn trong sọ vì xơ vữa, chúng tôi đề nghị dùng DAPT trong 90 ngày. (Xem “Xơ vữa động mạch lớn trong sọ: Điều trị và tiên lượng”, phần ‘Liệu pháp kháng tiểu cầu’).
- Bóc tách động mạch: Việc điều trị chống huyết khối cho TIA hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ do bóc tách động mạch lớn được thảo luận chi tiết trong một mục riêng. (Xem “Bóc tách động mạch não và động mạch cổ: Điều trị và tiên lượng”, phần ‘Lựa chọn giữa liệu pháp kháng tiểu cầu và thuốc chống đông’).
Liệu pháp kháng tiểu cầu dài hạn
Sau giai đoạn cấp của TIA và đột quỵ thiếu máu cục bộ, và khi không có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống, liệu pháp kháng tiểu cầu dài hạn để dự phòng đột quỵ thứ phát nên được duy trì bằng đơn trị liệu với aspirin, clopidogrel hoặc aspirin phối hợp dipyridamole giải phóng kéo dài. Không khuyến cáo dùng DAPT dài hạn với aspirin và clopidogrel. (Xem “Liệu pháp chống huyết khối dài hạn trong dự phòng thứ phát đột quỵ thiếu máu cục bộ”).