Tổn thương do ngâm trong nước lạnh không đóng băng (bàn chân giao thông) và nước ấm

TÓM TẮT

Thuật ngữ, dịch tễ học và yếu tố nguy cơ – Tổn thương do lạnh không đóng băng (Nonfreezing cold injury – NFCI) là thuật ngữ chung bao gồm bàn chân chiến hào (trench foot) và bàn chân ngâm nước (immersion foot). NFCI là tình trạng tổn thương các mô mềm, dây thần kinh và hệ thống mạch máu ở các chi xa do tiếp xúc kéo dài (thường từ hai đến ba ngày hoặc lâu hơn) với môi trường ẩm ướt và lạnh (nhưng không đóng băng; thường từ 0 đến 15°C). Bàn chân là vị trí thường gặp nhất (hình 1), tuy nhiên tình trạng này có thể ảnh hưởng đến bất kỳ bộ phận nào của cơ thể ở vị trí thấp. NFCI được báo cáo nhiều nhất ở binh lính trong chiến đấu, nhưng các nhóm đối tượng nguy cơ khác bao gồm người đi bộ đường dài, người vô gia cư, người lạm dụng rượu nặng và người cao tuổi. (Xem thêm phần ‘Thuật ngữ và cơ sở’ và ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Hội chứng bàn chân ngâm nước ấm (Warm water immersion foot – WWIF) là một hội chứng thoáng qua, biểu hiện bằng tình trạng lòng bàn chân đau, trắng và nhăn nheo do ngâm trong nước ấm (khoảng 15 đến 32°C) trong tối đa 72 giờ. Bàn chân ngâm nước vùng nhiệt đới (Tropical immersion foot – TIF) là một hội chứng ngâm nước ấm nghiêm trọng hơn, đặc trưng bởi tình trạng không thể đi lại được do bàn chân sưng và đau sau khi ngâm trong nước ấm (khoảng 22 đến 32°C) trên 72 giờ (hình 2, hình 3, hình 4 và hình 5). (Xem thêm phần ‘Tổn thương do ngâm nước ấm’ ở dưới.)

Sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng – NFCI đặc trưng bởi sự suy giảm kiểm soát tuần hoàn và tổn thương trực tiếp hệ vi tuần hoàn, tuy nhiên cơ chế của các hội chứng ngâm nước lạnh và nước ấm hiện vẫn chưa được hiểu rõ. Thời gian tiếp xúc đơn lẻ ở một mức nhiệt độ cụ thể để gây ra NFCI hiện chưa được xác định, cũng như chưa có các ước tính định lượng về tác động của việc tiếp xúc lặp đi lặp lại. Chỉ riêng nhiệt độ lạnh mà không có độ ẩm dường như không đủ để gây ra NFCI. Tình trạng bất động và suy dinh dưỡng cũng góp phần gây tổn thương trong nhiều trường hợp. (Xem thêm phần ‘Sinh lý học’ và ‘Sinh lý bệnh’ ở dưới.)

Các chi bị tổn thương NFCI tiến triển qua một loạt các giai đoạn với thời gian kéo dài khác nhau (xem phần ‘Tổn thương do lạnh không đóng băng’ ở dưới):

• Giai đoạn 1: Trong khi tiếp xúc với lạnh – Dấu hiệu then chốt là mất cảm giác, thường là mất cảm giác hoàn toàn. Bệnh nhân than phiền về tình trạng “tê”. Do giảm cảm giác và cảm thụ bản thể, bệnh nhân có thể gặp khó khăn khi đi lại. Các chi ban đầu có thể đỏ tươi nhưng sau đó trở nên nhợt nhạt hoặc trắng bệch (hình 1). Vùng chi này thường không đau.
• Giai đoạn 2: Sau khi tiếp xúc với lạnh – Giai đoạn này bắt đầu ngay khi bệnh nhân được đưa ra khỏi môi trường lạnh và tiếp tục trong cũng như sau quá trình làm ấm lại, thường kéo dài vài giờ nhưng có thể đến vài ngày. Chi bị tổn thương trở nên xanh nhợt, loang lổ, phản ánh sự gia tăng nhẹ lưu lượng máu (có thể khó quan sát trên da sẫm màu). Mạch ngoại vi ban đầu nhỏ, khó bắt; sau đó mạch trở nên nảy mạnh, nhưng thời gian đổ đầy mao mạch bị chậm. Chi vẫn tiếp tục lạnh và tê. Khó khăn khi đi lại có thể vẫn tồn tại.
• Giai đoạn 3: Giai đoạn sung huyết – Giai đoạn này thường bắt đầu đột ngột và kéo dài từ vài ngày đến vài tuần. Chi bị tổn thương trở nên đỏ tươi và phù nề, mạch nảy mạnh nhưng thời gian đổ đầy mao mạch bị chậm. Tình trạng mất cảm giác được thay thế bằng cơn đau dữ dội kèm theo tăng cảm đau (hyperalgesia). Tổn thương mô thường không biểu hiện rõ rệt.
• Giai đoạn 4: Sau giai đoạn sung huyết – Giai đoạn này có thể kết thúc sau vài tuần, kéo dài nhiều năm hoặc vĩnh viễn. Chi bị tổn thương thường có vẻ ngoài bình thường, trừ khi có hoại tử mô (ít gặp). Chi thường lạnh và rất nhạy cảm với nhiệt độ thấp. Đau mạn tính (thường khởi phát khi gặp lạnh) và tăng tiết mồ hôi là những triệu chứng phổ biến. (Xem thêm phần ‘Biến chứng’ ở dưới.)

Chẩn đoán – NFCI là một chẩn đoán lâm sàng; không có chẩn đoán hình ảnh hay xét nghiệm đặc hiệu nào hữu ích để xác lập chẩn đoán, và các nghiên cứu này nhìn chung là không cần thiết trong quản lý các trường hợp thông thường. (Xem thêm phần ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt đối với tổn thương ngâm nước bao gồm bỏng lạnh (frostbite), tổn thương mô mềm do tỳ đè (có thể đồng thời với tổn thương do ngâm nước) và nhiễm trùng mô mềm. (Xem thêm phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Điều trị – Các yếu tố chính trong điều trị NFCI được tóm tắt như sau (xem phần ‘Tổn thương do lạnh không đóng băng’ ở dưới):

• Nếu có, hãy điều trị hạ thân nhiệt hệ thống trước khi điều trị tổn thương lạnh tại chỗ. Thăm khám kỹ bệnh nhân để phát hiện các bệnh lý và tổn thương khác. Đánh giá tình trạng bỏng lạnh ở các chi và điều trị nếu cần thiết. (Xem “Hạ thân nhiệt do tai nạn ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá”, “Hạ thân nhiệt do tai nạn ở người lớn: Xử trí” và “Bỏng lạnh: Chăm sóc cấp tính và phòng ngừa”.)
• Không làm ấm chủ động đối với các chi bị NFCI đơn thuần. Làm ấm nhanh làm tăng tình trạng đau và phù nề. Nên để các chi bị NFCI ấm dần lên thông qua nghỉ ngơi tại giường, kê cao tay hoặc chân và để khô tự nhiên ở nhiệt độ phòng. (Xem phần ‘Tổn thương do lạnh không đóng băng’ ở dưới.)
• Bù lại lượng dịch mất, vốn có thể rất lớn. Sử dụng dịch truyền đẳng trương được làm ấm đến 42°C để bù nước và giúp ngăn ngừa hạ thân nhiệt.
• Tiêm dự phòng uốn ván. Không điều trị dự phòng cho các nhiễm trùng khác hoặc dùng thuốc giảm đau dự phòng.
• Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và opioids có thể được chỉ định ban đầu để giảm đau nhưng thường không hiệu quả. Chúng tôi đề nghị điều trị đau ngay khi khởi phát bằng amitriptyline (50 đến 100 mg uống trước khi đi ngủ) (Khuyến cáo 2C). Có thể dùng liều cao hơn cho các cơn đau bùng phát. Nếu amitriptyline không hiệu quả, có thể sử dụng các thuốc điều trị đau thần kinh như gabapentin hoặc miếng dán capsaicin 8%.
• Hội chẩn ngoại khoa ngay lập tức nếu có bất kỳ dấu hiệu nghi ngờ hoại tử mô, chẳng hạn như xuất hiện phồng rộp xuất huyết.
• Tổn thương do ngâm nước ấm nhìn chung sẽ tự hồi phục mà không cần can thiệp y tế chuyên sâu. (Xem phần ‘Tổn thương do ngâm nước ấm’ ở dưới.)

Phòng ngừa – Các biện pháp phòng ngừa tổn thương ngâm nước bao gồm: tránh tiếp xúc với môi trường lạnh/ẩm, mặc quần áo bảo vệ nhiệt nhưng không gây chèn ép, thay tất khô thường xuyên, duy trì vận động và tránh tình trạng suy dinh dưỡng, mất nước hoặc mệt mỏi. (Xem phần ‘Phòng ngừa’ ở dưới.)