Vết thương cổ xuyên thấu: Đánh giá ban đầu và xử trí

TÓM TẮT

Giải phẫu – Các tổn thương xuyên qua cơ bám da cổ (platysma) được định nghĩa là tổn thương thấu vùng cổ (PNIs). Những tổn thương này thường được chia thành ba vùng tùy theo vị trí (hình 1). Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân tổn thương thấu vùng cổ thường cao nhất đối với các tổn thương vùng I (dưới sụn nhẫn), do có thể ảnh hưởng đến các cấu trúc trong lồng ngực lân cận. (Xem thêm mục ‘Dịch tễ học’ và ‘Giải phẫu’ ở dưới.)

Chăm sóc tiền bệnh viện – Bất kỳ bệnh nhân nào có tổn thương thấu vùng cổ đều có nguy cơ suy sụp nhanh chóng và cần được chuyển ngay đến trung tâm chấn thương gần nhất nếu có thể. Không được rút các dị vật đâm xuyên tại hiện trường. Việc thông khí bằng bóp bóng qua mặt nạ (BMV) có thể gặp khó khăn nếu có tổn thương đường thở khiến khí bị đẩy vào các khoang mô mềm, dẫn đến biến dạng giải phẫu. Chấn thương cột sống cổ do tổn thương thấu vùng cổ ít gặp, và việc cố định cột sống là không cần thiết trong nhiều trường hợp. (Xem thêm mục ‘Chăm sóc tiền bệnh viện’ ở dưới.)

Đánh giá và can thiệp ban đầu – Việc xử trí ban đầu tuân theo các phác đồ chấn thương chuẩn của đa số các cơ sở y tế. Cần hội chẩn ngoại khoa cấp cứu cho tất cả các trường hợp tổn thương thấu vùng cổ, ngoại trừ những tổn thương nông rõ ràng. Những bệnh nhân không ổn định cần được can thiệp dứt điểm tại phòng mổ (sơ đồ 1). Không thực hiện thăm dò vết thương vùng cổ tại khoa cấp cứu. Ngưng tuần hoàn do chấn thương tại khoa cấp cứu là chỉ định để mở ngực cấp cứu cho bệnh nhân tổn thương thấu vùng cổ. (Xem thêm mục ‘Đánh giá và can thiệp ban đầu’ ở dưới.)

Quản lý đường thở – Bệnh nhân tổn thương thấu vùng cổ trong tình trạng nguy kịch rõ rệt (ví dụ: suy hô hấp, xuất huyết nặng, vết thương vùng cổ rộng hoặc có tiếng hít, sốc) cần được ổn định đường thở ngay lập tức. Những bệnh nhân ban đầu ổn định vẫn có thể cần bảo vệ đường thở tùy thuộc vào diễn tiến dự kiến của tổn thương hoặc khi có dấu hiệu chuyển biến xấu. Các dấu hiệu gợi ý cần phải thiết lập đường thở khẩn cấp bao gồm (xem mục ‘Quản lý đường thở’ ở dưới):

• Xuất huyết nhiều hoặc có khối máu tụ
• Ho ra máu
• Tràn khí dưới da
• Tiếng thổi hoặc rung miu
• Khiếm khuyết thần kinh
• Biến dạng giải phẫu vùng cổ
• Tiếng rít thanh quản (stridor)
• Khó nuốt hoặc đau khi nuốt đờm dãi
• Thay đổi giọng nói, đặc biệt là khàn tiếng (“giọng nói khoai tây nóng”)

Trong hầu hết các trường hợp tổn thương thấu vùng cổ, có thể sử dụng kỹ thuật đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSI) để thiết lập đường thở khi cần thiết (sơ đồ 2). Kỹ thuật đặt nội khí quản khi bệnh nhân còn tỉnh có thể là lựa chọn thận trọng trước khi dùng thuốc giãn cơ. Việc đặt nội khí quản nên được thực hiện dưới sự quan sát trực tiếp qua đèn soi thanh quản hoặc nội soi. Luôn sẵn sàng cho những khó khăn ngoài dự kiến; chuẩn bị đồng thời cho đặt nội khí quản, sử dụng thiết bị hỗ trợ không phẫu thuật (ví dụ: thiết bị trên thanh môn) và quản lý đường thở bằng phẫu thuật (tức là chuẩn bị sẵn sàng cả ba phương án – triple setup).

Đặc điểm lâm sàng – Khám lâm sàng kỹ lưỡng giúp phát hiện hầu hết các tổn thương động mạch nhưng có thể bỏ sót các tổn thương thực quản và tĩnh mạch quan trọng (bảng 2). Cần đánh giá các dấu hiệu “mềm” và “cứng” của tổn thương nghiêm trọng (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Các dấu hiệu cứng và mềm chung’ ở dưới.)

Tổn thương thanh quản – khí quản – Các tổn thương này có thể gây suy hô hấp, tiếng rít thanh quản, tràn khí dưới da, ho ra máu, nuốt đau, khàn tiếng hoặc đau vùng cổ trước. (Xem thêm mục ‘Tổn thương thanh quản – khí quản’ ở dưới.)

Tổn thương mạch máu – Các dấu hiệu bao gồm xuất huyết nhiều hoặc có khối máu tụ, mạch ngoại vi giảm hoặc mất, khiếm khuyết thần kinh khu trú hoặc toàn thể (ví dụ: đột quỵ), và có tiếng thổi hoặc rung miu. Việc mạch ngoại vi vẫn còn không loại trừ được tổn thương mạch máu. (Xem thêm mục ‘Tổn thương mạch máu’ ở dưới.)

Tổn thương hầu – thực quản – Những tổn thương này ít gặp và thường thầm lặng nhưng có tỷ lệ biến chứng và tử vong cao, đặc biệt khi chẩn đoán bị trì hoãn. Các dấu hiệu gợi ý bao gồm nuốt khó, máu trong nước bọt, nôn ra máu và tràn khí dưới da. (Xem thêm mục ‘Tổn thương hầu – thực quản’ ở dưới.)

Tổn thương hệ thần kinh – Có thể bao gồm hệ thần kinh trung ương (tủy sống) hoặc hệ thần kinh ngoại biên (các dây thần kinh sọ từ VII đến XII, chuỗi hạch giao cảm, rễ thần kinh ngoại biên, đám rối cánh tay). (Xem thêm mục ‘Tổn thương hệ thần kinh’ ở dưới.)

Tiếp cận chẩn đoán ở bệnh nhân ổn định – Mặc dù nhiều chuyên gia chấn thương ủng hộ sử dụng chụp cắt lớp vi tính đa dãy kết hợp chụp mạch (MDCT-A) để đánh giá bệnh nhân tổn thương thấu vùng cổ ổn định, nhưng hiện vẫn chưa có sự đồng thuận về phương pháp chẩn đoán tối ưu nhất. Chúng tôi cho rằng chẩn đoán hình ảnh bằng MDCT-A là một phần quan trọng trong quy trình thăm dò, kết hợp với khám lâm sàng và chụp X-quang ngực thẳng. Ưu điểm và nhược điểm tương đối của các phương pháp khác nhau được thảo luận chi tiết trong bài. (Xem thêm mục ‘Chiến lược chẩn đoán cho các kịch bản và loại tổn thương cụ thể’ ở dưới.)

Việc đánh giá bổ sung (ví dụ: nội soi thực quản) là cần thiết cho bất kỳ tổn thương thấu vùng cổ nào xuyên qua cơ bám da cổ và có kèm theo các dấu hiệu “mềm” của tổn thương thực quản, hoặc khi hình ảnh MDCT-A gợi ý có tổn thương. Các tổn thương thực quản có thể bị bỏ sót trên MDCT và gây ra những biến chứng đe dọa tính mạng. (Xem thêm mục ‘Tổn thương hầu – thực quản’ ở dưới.)

Quản lý “không phân vùng” (No-zone management) – Các phác đồ quản lý không phân vùng dựa trên tình trạng ổn định của bệnh nhân, sự hiện diện của dấu hiệu “mềm” so với dấu hiệu “cứng”, và kết quả MDCT-A, bất kể vị trí tổn thương; từ đó dẫn đến việc lựa chọn can thiệp phẫu thuật có chọn lọc cho những bệnh nhân ổn định. Hiện vẫn còn nhiều tranh luận về chỉ định bắt buộc phải phẫu thuật thăm dò, đặc biệt là với các tổn thương vùng II. Việc xử trí dứt điểm cho bệnh nhân tổn thương thấu vùng cổ ổn định thay đổi tùy theo cơ sở y tế và thực hành phẫu thuật tại địa phương. (Xem thêm mục ‘Quản lý dựa trên phân vùng giải phẫu so với quản lý không phân vùng’ ở dưới.)

Xử trí và theo dõi – Bệnh nhân ổn định cần được theo dõi sát trong môi trường có giám sát để thực hiện khám lâm sàng nối tiếp. Bệnh nhân ổn định tại các trung tâm không chuyên về chấn thương nhưng có các triệu chứng hoặc dấu hiệu đáng lo ngại (bảng 1) nên được chuyển đến trung tâm chấn thương nếu nơi đó không thể cung cấp dịch vụ chăm sóc dứt điểm. (Xem thêm mục ‘Hội chẩn và xử trí’ ở dưới.)