Đề kháng Arginine Vasopressin (đái tháo nhạt do thận): Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và đánh giá sau chẩn đoán

TÓM TẮT

Định nghĩa và sinh lý bệnh – Kháng arginine vasopressin V2 (AVP-R), trước đây gọi là đái tháo nhạt do thận, là tình trạng giảm khả năng cô đặc nước tiểu do giảm đáp ứng với tác dụng của arginine vasopressin (AVP, hay còn gọi là hormone chống lợi niệu [ADH]). Tình trạng này có thể là hệ quả của việc kháng AVP tại vị trí tác dụng ở ống thu thập, hoặc do sự cản trở cơ chế trao đổi ngược, ví dụ như tổn thương tủy thận hoặc giảm tái hấp thu natri clorua tại đoạn dày lên đi lên của quai Henle trong vùng tủy thận (hình 1). (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ và ‘Sinh lý bệnh’ ở dưới.)

Dịch tễ học – Kháng AVP có ý nghĩa lâm sàng (tức là đa niệu >3 L/ngày hoặc >40 đến 50 mL/kg/ngày) là một bệnh lý hiếm gặp. Độ tuổi khởi phát và sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh. Ở người lớn, những nguyên nhân phổ biến nhất gây kháng AVP mức độ nặng dẫn đến đa niệu là sử dụng lithium kéo dài và tăng calci máu, không có sự khác biệt rõ rệt về giới tính. Ở trẻ em, nguyên nhân thường gặp nhất là kháng AVP di truyền (do gene), với độ tuổi chẩn đoán trung bình là 7 tháng và chiếm ưu thế ở nam giới do gene thụ thể vasopressin V2 nằm trên nhiễm sắc thể X. (Xem thêm phần ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Nguyên nhân – Kháng AVP có thể là thứ phát do thuốc (ví dụ: lithium hoặc các tác nhân khác), rối loạn chuyển hóa (ví dụ: tăng calci máu, hạ kali máu), hoặc một số bệnh lý thận; hoặc có thể là do di truyền, do đột biến gene AVPR2 (mã hóa thụ thể vasopressin V2) hoặc gene AQP2 (mã hóa các kênh nước nhạy cảm với AVP trong tế bào ống thu thập). (Xem thêm phần ‘Nguyên nhân’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Bệnh nhân kháng AVP không được điều trị điển hình có biểu hiện đa niệu, tiểu đêm và uống nhiều nước do nồng độ natri huyết thanh và áp suất thẩm thấu tăng ban đầu. (Xem thêm phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Trẻ em kháng AVP di truyền có nguy cơ cao gặp tình trạng tăng natri máu, giảm thể tích tuần hoàn, hạ huyết áp và sốc, có thể xuất hiện ngay trong những giờ đầu sau sinh. Ngoài đa niệu và uống nhiều nước, những bệnh nhân này có thể có các dấu hiệu lâm sàng khác như chán ăn và chậm phát triển vận động. Ở người lớn kháng AVP thứ phát, tình trạng kháng AVP thường chỉ là một phần, không hoàn toàn như trong kháng AVP di truyền. Biểu hiện đầu tiên của tình trạng giảm khả năng cô đặc nước tiểu mức độ nhẹ đến trung bình thường là tiểu đêm.

Nồng độ natri huyết thanh ở bệnh nhân kháng AVP không điều trị thường nằm ở ngưỡng cao của giới hạn bình thường. Tăng natri máu mức độ trung bình đến nặng có thể xảy ra khi cơ chế khát bị suy giảm, không thể biểu hiện nhu cầu uống nước, hoặc khi hạn chế tiếp cận với nước. Tình trạng này thường gặp ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, người lớn suy giảm chức năng thần kinh không thể tự uống nước, và trong giai đoạn hậu phẫu ở những bệnh nhân kháng AVP chưa được chẩn đoán.

Xác định chẩn đoán – Ở bệnh nhân có nồng độ natri máu bình thường nhưng có triệu chứng gợi ý rối loạn AVP, chẩn đoán được xác nhận ban đầu bằng cách xác định sự hiện diện của tình trạng lợi niệu nước (sơ đồ 1), sau đó phân biệt kháng AVP với thiếu hụt arginine vasopressin V2 (AVP-D, trước đây gọi là đái tháo nhạt trung ương) và chứng uống nhiều nước nguyên phát (sơ đồ 2 và sơ đồ 3). (Xem thêm phần ‘Xác định chẩn đoán’ ở dưới.)

Đánh giá nguyên nhân – Sau khi chẩn đoán kháng AVP được xác định, bước tiếp theo là tìm nguyên nhân. Đối với những bệnh nhân đã có chẩn đoán xác định kháng AVP, hướng tiếp cận thường được chấp nhận như sau:

• Nguyên nhân rõ ràng – Trong nhiều trường hợp, nguyên nhân kháng AVP có thể xác định được qua bệnh sử (ví dụ: bệnh nhân dùng lithium dài hạn điều trị rối loạn lưỡng cực) hoặc qua các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy (ví dụ: tăng calci máu, hạ kali máu nặng, bệnh thận mạn giai đoạn tiến triển).
• Nguyên nhân không rõ ràng – Hiếm khi nguyên nhân kháng AVP không được tìm thấy qua bệnh sử, khám lâm sàng và xét nghiệm thường quy. Ở tất cả những bệnh nhân này, đặc biệt là trẻ em, cần thực hiện xét nghiệm kiểu gene (genotyping) để đánh giá đột biến gene AVPR2 và gene AQP2. Nếu không tìm thấy đột biến, nên ngừng tất cả các thuốc có khả năng liên quan đến kháng AVP nếu có thể.