TÓM TẮT
Định nghĩa – Bạch cầu cấp dòng lympho/U lympho lymphoblast (ALL/LBL) tái phát và kháng trị (r/r) được định nghĩa như sau (xem phần ‘Định nghĩa’ ở dưới):
- ALL/LBL kháng trị nguyên phát: Tình trạng tồn tại tế bào blast bạch cầu trong máu, tủy xương hoặc tại các vị trí ngoài tủy sau 4 đến 6 tuần điều trị tấn công; điều này thường được định nghĩa là tỷ lệ blast > 1% (hình thái tủy M1) hoặc bệnh tồn lưu tối thiểu (MRD) > 1% tại thời điểm kết thúc giai đoạn tấn công hoặc kết thúc giai đoạn củng cố.
- ALL/LBL tái phát: Sự tái xuất hiện của ALL/LBL tại bất kỳ thời điểm nào sau khi đã đạt được lui bệnh hoàn toàn (CR).
Cơ chế bệnh sinh – Nguyên nhân di truyền của ALL/LBL tái phát/kháng trị có sự khác biệt giữa ALL/LBL tế bào B và tế bào T. (Xem phần ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)
Đánh giá trước điều trị – Việc đánh giá trước điều trị bao gồm xác định kiểu hình miễn dịch, các đặc điểm di truyền tế bào/phân tử của tế bào blast bạch cầu và phân tầng tiên lượng dựa trên các đặc điểm lâm sàng và bệnh lý. (Xem phần ‘Đánh giá lâm sàng và xét nghiệm’ và ‘Phân tầng tiên lượng’ ở dưới.)
Điều trị – Điều trị ALL/LBL tái phát/kháng trị bao gồm liệu pháp tái tấn công để đạt lui bệnh, quản lý hệ thần kinh trung ương (CNS) và liệu pháp củng cố (ví dụ: liệu pháp miễn dịch, hóa trị và/hoặc ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài [HCT]).
Việc điều trị nên tuân thủ phác đồ nghiên cứu hiện đại tại các cơ sở có kinh nghiệm sâu rộng trong quản lý ALL/LBL trẻ em. Khuyến khích bệnh nhân tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng.
Quản lý CNS – Tất cả trẻ em mắc ALL/LBL tái phát/kháng trị cần được điều trị dự phòng hoặc điều trị đặc hiệu tổn thương CNS, tùy thuộc vào triệu chứng lâm sàng, kết quả chọc dò thắt lưng và/hoặc chẩn đoán hình ảnh. (Xem phần ‘Quản lý CNS’ ở dưới.)
Liệu pháp tái tấn công – Chúng tôi điều trị bằng phác đồ tái tấn công phối hợp 4 thuốc (ví dụ: dexamethasone hoặc prednisone, vincristine, mitoxantrone, calaspargase pegol). Các thuốc khác có thể được bổ sung vào nền tảng 4 thuốc này cho những trẻ có một số đặc điểm bệnh lý nhất định. (Xem phần ‘Liệu pháp tái tấn công’ ở dưới.)
Giai đoạn sau lui bệnh – Chiến lược quản lý thay đổi tùy theo kiểu hình miễn dịch, nhóm nguy cơ và đáp ứng với liệu pháp tái tấn công:
- B tế bào B nguy cơ thấp – Ưu tiên hóa trị củng cố theo hướng dẫn của phác đồ nghiên cứu đã chọn. Blinatumomab có thể được bổ sung nếu có thêm các đặc điểm nguy cơ cao. (Xem phần ‘B tế bào B nguy cơ thấp’ ở dưới.)
- B tế bào B nguy cơ trung bình/cao
- Đối với trẻ có tỷ lệ blast ≤ 25% tại thời điểm kết thúc giai đoạn tấn công, chúng tôi đề xuất liệu pháp củng cố dựa trên blinatumomab thay vì hóa trị (Khuyến cáo 2C). (Xem phần ‘B tế bào B nguy cơ trung bình hoặc cao’ ở dưới.)
- Đối với trẻ có tỷ lệ blast trong tủy > 25% tại thời điểm kết thúc giai đoạn tấn công, chúng tôi điều trị bằng blinatumomab, inotuzumab ozogamicin hoặc liệu pháp tế bào CAR-T.
- Tế bào T – Quản lý dựa trên tình trạng MRD tại thời điểm kết thúc giai đoạn tấn công; chỉ định ghép HCT đồng loài sớm cho trường hợp MRD âm tính, hoặc áp dụng các lựa chọn khác để đạt được MRD âm tính cho các trường hợp còn lại. (Xem phần ‘ALL/LBL tế bào T’ ở dưới.)
Các tình huống đặc biệt – ALL/LBL dương tính với nhiễm sắc thể Philadelphia (Ph+), Ph-like hoặc tái phát đơn độc tại CNS hoặc ngoài tủy được mô tả ở trên. (Xem phần ‘Các tình huống đặc biệt’ ở dưới.)
Phương pháp điều trị – Hóa trị, liệu pháp miễn dịch và ghép HCT đồng loài được mô tả ở trên. (Xem phần ‘Các phác đồ điều trị’ ở dưới.)
Tái phát lần hai hoặc muộn hơn – Quản lý ALL/LBL tái phát nhiều lần được hướng dẫn bởi các liệu pháp đã sử dụng trước đó, như mô tả ở trên. (Xem phần ‘Tái phát lần hai hoặc muộn hơn’ ở dưới.)