Thoát vị bẹn ở trẻ em

TÓM TẮT

Nguyên nhân – Thoát vị bẹn bẩm sinh xảy ra khi ống phúc tinh mạc không đóng kín trong giai đoạn cuối thai kỳ, tạo ra sự thông thương tồn tại giữa ổ bụng và ống bẹn, khiến các tạng trong ổ bụng có thể thoát vị vào ống bẹn. Đại đa số các trường hợp thoát vị bẹn ở trẻ em là thoát vị gián tiếp (hình 3). (Xem thêm phần ‘Phôi thai học’ và ‘Giải phẫu’ ở dưới.)

Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán – Chẩn đoán thoát vị bẹn thường dựa trên bệnh sử và thăm khám lâm sàng.

• Ở trẻ em, thoát vị bẹn không triệu chứng thường biểu hiện trong năm đầu đời dưới dạng một khối phồng vùng bẹn xuất hiện ngắt quãng hoặc dễ dàng đẩy lên (hình 1 và hình 2).
• Bệnh sử có thể ghi nhận tình trạng phồng vùng bẹn ngắt quãng khi trẻ rặn trong lúc đại tiện hoặc khi khóc, trong khi lúc thăm khám có thể không thấy khối phồng. Khi hiện diện, khối thoát vị bẹn thường không đau và dễ dàng đẩy lên. (Xem thêm phần ‘Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán’ ở dưới.)

Trẻ sơ sinh có thoát vị bẹn nghẹt thường quấy khóc và kích thích. Khi sờ vùng bẹn, ghi nhận một khối chắc, giới hạn rõ, có thể lan xuống bìu hoặc môi lớn. Khối này thường đau và thường kèm theo phù nề, đỏ da vùng thượng phủ.

Khi kết quả thăm khám không rõ ràng, siêu âm (US) có thể hữu ích để xác định chẩn đoán thoát vị bẹn hoặc tìm nguyên nhân khác gây sưng vùng bẹn cấp tính (bảng 1). Việc cha mẹ cung cấp hình ảnh hoặc video ghi lại lúc khối thoát vị/phồng xuất hiện ngắt quãng cũng rất có giá trị. (Xem thêm phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới và “Đánh giá sưng hoặc đau bìu không do chấn thương ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

Xử trí – Tiếp cận trẻ thoát vị bẹn được trình bày trong sơ đồ (sơ đồ 1):

Thoát vị nghẹt

• Trẻ thoát vị nghẹt cần được nhịn ăn uống để dự phòng trường hợp cần phẫu thuật khẩn cấp.
• Những bệnh nhân có dấu hiệu viêm phúc mạc hoặc tắc ruột (ví dụ: đau bụng kèm nôn ra mật, chướng bụng, phản ứng thành bụng hoặc bụng cứng) không được thực hiện thủ thuật đẩy thoát vị bằng tay; những trường hợp này cần được đánh giá khẩn cấp và hội chẩn ngoại khoa. (Xem thêm phần ‘Thoát vị bẹn nghẹt’ ở dưới.)
• Tất cả bệnh nhân nữ có thoát vị bẹn không thể đẩy lên cần được siêu âm Doppler vì nguy cơ cao nghẹt buồng trứng kèm xoắn.
• Bệnh nhân nam không có dấu hiệu viêm phúc mạc và bệnh nhân nữ không nghẹt buồng trứng nên được dùng thuốc giảm đau (ví dụ: fentanyl xịt mũi hoặc tiêm tĩnh mạch) và tiến hành thủ thuật đẩy thoát vị bằng tay khẩn cấp (hình 8 và hình 9). (Xem thêm phần ‘Thủ thuật đẩy thoát vị bằng tay’ và ‘Khối phồng vùng bẹn ở nữ giới’ ở dưới.)
• Trẻ thoát vị nghẹt được đẩy lên thành công có thể được phẫu thuật nội soi điều trị. Trong điều kiện không thể phẫu thuật nội soi, cần theo dõi các dấu hiệu tổn thương ruột như không dung nạp thức ăn hoặc dấu hiệu viêm phúc mạc. Phẫu thuật thường được thực hiện trong vòng 5 ngày sau khi đẩy thoát vị lên (trong vòng 2 ngày đối với trẻ sinh non).
• Bệnh nhân không thể đẩy thoát vị lên bằng tay cần phẫu thuật khẩn cấp để xử lý thoát vị và tạo hình thành bẹn (phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở).

Thoát vị xuất hiện ngắt quãng hoặc dễ đẩy lên

• Trẻ thoát vị ngắt quãng hoặc dễ đẩy lên cần được chuyển đến phẫu thuật viên để đánh giá và phẫu thuật theo kế hoạch.
• Thời điểm phẫu thuật phụ thuộc vào tuổi của trẻ và kích thước khối thoát vị. Những khối thoát vị dễ bị nghẹt (ví dụ: thoát vị nhỏ ở trẻ nhũ nhi) thường được phẫu thuật trong vòng 14 đến 30 ngày sau khi chẩn đoán. Đối với thoát vị lớn nhưng nguy cơ nghẹt thấp, thời điểm phẫu thuật có thể linh hoạt theo kế hoạch. (Xem thêm phần ‘Thoát vị không triệu chứng (ngoại trú)’ ở dưới.)
• Đối với trẻ sinh non có thoát vị bẹn đẩy lên được đang điều trị nội trú, việc phẫu thuật muộn (sau khi xuất viện khỏi đơn vị hồi sức sơ sinh [NICU] và khi trẻ trên 55 tuần tuổi sau kinh cuối) thay vì phẫu thuật sớm (trước khi xuất viện NICU) giúp giảm nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi nghiêm trọng liên quan đến gây mê, đặc biệt ở trẻ bị loạn sản phế quản phổi và trẻ sinh trước 28 tuần thai, mặc dù điều này làm tăng nguy cơ nghẹt. Cần thảo luận và cùng gia đình ra quyết định. (Xem thêm phần ‘Trẻ sinh non (nội trú)’ ở dưới.)

Lựa chọn phương pháp phẫu thuật – Đối với trẻ khỏe mạnh, không có chống chỉ định phẫu thuật nội soi và phẫu thuật viên có đủ đào tạo, kinh nghiệm, chúng tôi đề xuất phẫu thuật nội soi hơn là mổ mở (Khuyến cáo 2B). Ưu điểm của phẫu thuật nội soi bao gồm:

• Có khả năng thăm dò và xử lý định kỳ bên đối diện mà không cần rạch thêm đường mổ, tùy theo nguyện vọng của cha mẹ hoặc người chăm sóc.
• Ít đau sau mổ hơn.
• Ít biến chứng hơn.
• Hồi phục nhanh hơn.
• Không để lại sẹo vùng bẹn.

Tuy nhiên, phẫu thuật thoát vị mổ mở vẫn là một lựa chọn hợp lý và có thể được thực hiện tùy theo quyết định của phẫu thuật viên. Phẫu thuật nội soi tương đối chống chỉ định ở trẻ từng phẫu thuật bụng trước đó. Ngoài ra, một số trẻ có bệnh lý kèm theo, đặc biệt là suy tim và/hoặc suy hô hấp, có thể không dung nạp được phẫu thuật nội soi và cần được mổ mở. (Xem thêm phần ‘Phẫu thuật nội soi so với mổ mở’ và ‘Thăm dò bên đối diện’ ở dưới.)