Đánh giá và xử trí chấn thương đầu ngón tay

TÓM TẮT

Cơ chế chấn thương – Bong tróc đầu ngón tay thường xảy ra khi ngón tay bị kẹt trong cánh cửa đang đóng. Tổn thương giường móng hầu như luôn đi kèm với tình trạng bong tróc toàn bộ hoặc một phần đầu ngón tay. Ngoài ra, các tác nhân gây bong tróc đầu ngón tay còn bao gồm dao, máy thái, thiết bị tập thể dục (ví dụ: máy chạy bộ, xe đạp tập), dụng cụ điện và máy cắt cỏ (Xem thêm ‘Cơ chế chấn thương’ ở dưới).

Đánh giá – Việc xử trí đúng cách các tổn thương đầu ngón tay đòi hỏi kiến thức về giải phẫu giường móng (hình 1) và đánh giá cẩn thận để xác định (xem ‘Giải phẫu’ và ‘Đánh giá’ ở dưới):

• Tình trạng tổn thương thần kinh mạch máu.
• Mức độ tổn thương móng và giường móng.
• Các tổn thương kèm theo thông qua thăm khám chức năng để phát hiện đứt gân và chụp X-quang quy ước để tìm gãy xương hoặc trật khớp.

Hội chẩn phẫu thuật viên bàn tay – Cần hội chẩn kịp thời với phẫu thuật viên bàn tay trong các trường hợp sau (xem ‘Chỉ định hội chẩn hoặc chuyển tuyến chuyên khoa’ ở dưới):

• Vết thương nhiễm trùng.
• Tổn thương đầu ngón tay kèm theo tổn thương gân.
• Gãy xương ngón tay có di lệch (ngoại trừ gãy xương tuft/đốt xa).
• Trật khớp ngón tay phức tạp (ví dụ: trật khớp hở).
• Tổn thương mô mềm diện rộng (>1 cm) với tình trạng mô bị mất, bị phá hủy hoặc nhiễm bẩn nặng, đòi hỏi phải ghép giường móng hoặc ghép da.
• Rách ma trận mầm (germinal matrix) phía gần cần khâu phục hồi.
• Bong tróc diện rộng ma trận mầm phía gần.
• Đứt lìa đầu ngón tay bao gồm mất phần thịt (pulp), móng và xương.

Lựa chọn phương pháp điều trị – Việc cần thiết phải can thiệp và loại hình phục hồi tùy thuộc vào thời điểm và mức độ nghiêm trọng của tổn thương (sơ đồ 1) (xem ‘Lựa chọn phương pháp điều trị’ ở dưới):

• Tổn thương giường móng kín – Những rách giường móng nhỏ không cần phải nhổ móng và khâu phục hồi nếu móng vẫn còn nguyên vẹn tương đối trong các nếp gấp móng (tức là móng tiếp tục đóng vai trò như một nẹp cố định và ép sát các vết rách giường móng hoặc nếp gấp móng) và nếu có gãy xương đốt xa thì không di lệch đáng kể. Nếu bệnh nhân có khối máu tụ dưới móng gây đau, phương pháp chọc hút/khoan lỗ thoát máu là phù hợp, như đã thảo luận riêng. (Xem “Khối máu tụ dưới móng”, phần ‘Thủ thuật’.)
• Tổn thương giường móng hở – Trong tổn thương giường móng hở, phiến móng bị tách khỏi giường móng kèm theo rách giường móng; gãy xương đốt xa cũng thường xuyên xuất hiện. Những tổn thương này cần được phục hồi ban đầu, với điều kiện là vết thương không nhiễm trùng và mới xảy ra dưới 24 giờ. Móng phải được loại bỏ hoàn toàn để thăm khám và phục hồi đầy đủ. (Xem ‘Tổn thương giường móng hở đơn thuần’ ở dưới.)
• Bong tróc một phần đầu ngón tay – Bong tróc một phần đầu ngón tay xảy ra khi phần xa của ngón tay bị nghiến giữa hai vật thể. Xương đốt xa thường bị gãy; giường móng, móng và mô mềm bị tổn thương nhưng vẫn còn gắn một phần với phần gần ngón tay thông qua một cầu da. Việc phục hồi bao gồm nhổ móng, cố định phần đầu ngón tay bị bong tróc về vị trí giải phẫu và khâu phục hồi giường móng hở. (Xem ‘Bong tróc một phần đầu ngón tay’ ở dưới.)
• Đứt lìa – Việc xử trí được quyết định bởi mức độ tổn thương và đặc điểm của bệnh nhân:
  • Chỉ mất phần thịt (pulp) – Phương pháp tiếp cận đối với đứt lìa chỉ phần thịt đầu ngón tay phụ thuộc vào kích thước khuyết hụt mô mềm, tình trạng của phần thịt bị đứt lìa và tuổi của bệnh nhân như đã thảo luận ở trên. (Xem ‘Chỉ mất phần thịt ngón tay’ ở dưới.)
  • Mất phần thịt kèm móng và/hoặc xương – Do có khả năng cần phải ghép da, phẫu thuật vạt hoặc nối lại chi, hầu hết bệnh nhân trên hai tuổi bị đứt lìa đầu ngón tay tổn thương sâu hơn phần thịt cần được hội chẩn cấp cứu với phẫu thuật viên bàn tay hoặc chuyên gia tương đương để đánh giá khả năng nối lại và thực hiện phẫu thuật phục hồi triệt để. (Xem ‘Đứt lìa’ ở dưới.)

Kiểm soát đau trong thủ thuật – Đối với hầu hết bệnh nhân (bao gồm trẻ lớn và thanh thiếu niên), chúng tôi đề nghị gây tê thần kinh ngón (hình 2 và hình 3) mà không cần an thần thủ thuật (Khuyến cáo 2C). Các kỹ thuật điều phối hành vi cũng hữu ích trong việc giảm lo âu, giảm cảm giác đau cũng như ngăn ngừa tình trạng không hợp tác trước và trong khi thực hiện thủ thuật. (Xem “An thần thủ thuật ở trẻ em: Lựa chọn thuốc”, phần ‘Can thiệp không dùng thuốc’.)

Trẻ nhỏ và bệnh nhân lớn tuổi không hợp tác có thể cần thuốc giải lo âu hoặc an thần mức độ trung bình kết hợp với gây tê ngón để ngăn chặn cử động quá mức trong quá trình phục hồi. (Xem “An thần thủ thuật ở trẻ em: Lựa chọn thuốc”, phần ‘An thần cho các thủ thuật gây đau’ và “An thần thủ thuật ở trẻ em: Tiếp cận”.)

Kỹ thuật phục hồi – Hướng dẫn chi tiết từng bước để phục hồi các tổn thương đầu ngón tay cụ thể đã được cung cấp ở trên. (Xem ‘Kỹ thuật phục hồi’ ở dưới.)

Chăm sóc vết thương và dự phòng nhiễm trùng – Các biện pháp quan trọng để dự phòng nhiễm trùng bao gồm (xem ‘Chăm sóc tiếp theo’ ở dưới):

• Dự phòng uốn ván – Lâm sàng cần xác định tình trạng tiêm chủng uốn ván của bệnh nhân và thực hiện dự phòng nếu có chỉ định (bảng 1). (Xem ‘Dự phòng uốn ván’ ở dưới.)
• Chăm sóc vết thương và băng bó – Bệnh nhân và người chăm sóc (đối với trẻ em) nên được khuyên giữ nguyên băng và nẹp ngón tay (nếu có) cho đến khi tái khám, thông thường trong vòng bảy ngày. (Xem ‘Chăm sóc vết thương và hướng dẫn cho bệnh nhân’ ở dưới.)
• Không dùng kháng sinh thường quy – Đối với hầu hết những bệnh nhân khỏe mạnh có tổn thương đầu ngón tay sạch hoặc nhiễm bẩn tối thiểu, chúng tôi đề nghị không sử dụng kháng sinh kinh nghiệm thường quy (Khuyến cáo 2B). Chăm sóc vết thương đúng cách bao gồm rửa sạch bằng lượng lớn dịch rửa, loại bỏ các tác nhân gây ô nhiễm và mô chết khi cần thiết là biện pháp hiệu quả nhất để giảm nguy cơ nhiễm trùng. Tuy nhiên, kháng sinh dự phòng kinh nghiệm có thể phù hợp cho những bệnh nhân gặp một trong các tình trạng sau (xem ‘Chăm sóc vết thương và hướng dẫn cho bệnh nhân’ ở dưới):
  • Vết cắn của động vật và người (xem “Vết cắn của động vật (chó, mèo và các loài động vật có vú khác): Đánh giá và xử trí”, phần ‘Xử trí’ và “Vết cắn của người: Đánh giá và xử trí”, phần ‘Dự phòng kháng sinh’)
  • Vết thương nhiễm bẩn nặng (ví dụ: nhiễm đất)
  • Thiếu máu nuôi dưỡng (ví dụ: vết thương mất mạch máu, bệnh động mạch ngoại biên), suy giảm miễn dịch hoặc đái tháo đường.

Theo dõi – Thời điểm tái khám được quyết định dựa trên loại và mức độ tổn thương. (Xem ‘Theo dõi’ ở dưới.)