Sốc ở trẻ em tại vùng hạn chế nguồn lực: Xử trí ban đầu

TÓM TẮT

Phạm vi chủ đề – Nội dung này hướng tới việc nhận diện và xử trí ban đầu trẻ sốc trong điều kiện hạn chế về nguồn lực (RLS), chủ yếu tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình thấp, nơi khả năng tiếp cận chăm sóc đặc biệt nhi khoa chuyên sâu còn hạn chế hoặc không có sẵn, và các liệu pháp tiên tiến không thể thực hiện một cách đáng tin cậy. (Xem thêm ‘Điều kiện hạn chế về nguồn lực’ và ‘Các quốc gia thu nhập thấp và trung bình thấp (LICs và LMICs)’ ở dưới.)

Tiếp cận – Đối với trẻ sốc trong điều kiện hạn chế về nguồn lực, các ưu tiên chăm sóc tương tự như trong môi trường đầy đủ nguồn lực. Các can thiệp cần tập trung vào việc cải thiện tưới máu mô, đồng thời theo dõi mạch trung tâm và ngoại vi, thời gian đổ đầy mao mạch, trạng thái tâm thần, huyết áp và lượng nước tiểu:

• Đường thở và hô hấp – Thở oxy hỗ trợ để duy trì độ bão hòa oxy từ 94% đến 98% (bảng 3). Thực hiện quản lý đường thở cơ bản bao gồm hút đờm dãi, thiết lập tư thế đường thở (hình 1 và hình 2) và thông khí bằng bóp bóng qua mặt nạ (ảnh 1 và ảnh 2) khi cần thiết. (Xem ‘Đường thở và hô hấp’ ở dưới và “Quản lý đường thở cơ bản ở trẻ em”.)
• Tuần hoàn – Thiết lập đường truyền tĩnh mạch và thực hiện các xét nghiệm sau (xem ‘Tuần hoàn’ ở dưới):
  • Đo đường huyết nhanh; xử trí hạ đường huyết (bảng 4)
  • Xét nghiệm chẩn đoán nhanh sốt rét và/hoặc phết máu dày và mỏng
  • Hemoglobin và/hoặc hematocrit
  • Lactate
  • Cấy máu
  • Xét nghiệm nhanh HIV tại các vùng có tỷ lệ lưu hành cao
  • Tổng phân tích nước tiểu/soi cặn và cấy nước tiểu
  Các khuyến cáo về đánh giá xét nghiệm theo từng loại sốc trong điều kiện đầy đủ nguồn lực được cung cấp riêng. (Xem “Đánh giá ban đầu tình trạng sốc ở trẻ em”, phần ‘Các xét nghiệm hỗ trợ’.)

Quản lý sốc – Trong điều kiện hạn chế về nguồn lực, lâm sàng viên cần điều chỉnh hồi sức dịch phù hợp với loại sốc được xác định qua thăm khám lâm sàng, đồng thời thay đổi loại và thể tích dịch nếu cần thiết đối với trẻ thiếu máu nặng hoặc suy dinh dưỡng.

Loại dịch – Đối với trẻ sốc không do xuất huyết và không thiếu máu nặng, chúng tôi đề nghị sử dụng dung dịch Ringer Lactate (LR) hoặc các dung dịch tinh thể cân bằng khác (bảng 6) thay vì nước muối sinh lý (NS) hoặc dung dịch keo (Khuyến cáo 2C). NS là một lựa chọn thay thế nếu không có LR. (Xem ‘Loại dịch’ ở dưới.)

Nhiễm khuẩn huyết (bệnh lý sốt nặng kèm sốc bù) hoặc sốc nhiễm khuẩn – Chúng tôi đồng ý với tiếp cận do WHO khuyến cáo về liệu pháp truyền dịch cho nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn theo sơ đồ (sơ đồ 1) (xem ‘Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn’ ở dưới):

• Sốc nhiễm khuẩn – Đối với bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tụt huyết áp nặng dựa trên biểu hiện lâm sàng (bảng 1) hoặc ngưỡng huyết áp của WHO (bảng 2) và không thiếu máu nặng, chúng tôi đề nghị truyền dịch nhanh (Khuyến cáo 2C). Dịch truyền tĩnh mạch ban đầu thường là LR 10 đến 20 mL/kg trong 30 đến 60 phút; NS là phương án thay thế chấp nhận được nếu không có LR. Trẻ suy dinh dưỡng cấp nặng (bảng 7) thường nhận LR 10 đến 15 mL/kg trong 60 phút. Với những trẻ vẫn còn tình trạng sốc, truyền thêm 10 mL/kg LR trong 30 phút. Lâm sàng viên cần đặc biệt lưu ý các dấu hiệu quá tải dịch và ngừng truyền dịch nếu bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu này.

  Trẻ sốc nhiễm khuẩn kèm thiếu máu nặng (ví dụ: hemoglobin <6 g/dL [PCV/HCT <18%] hoặc tại vùng lưu hành sốt rét là ≤5 g/dL [PCV/HCT <15%]) cần được truyền máu. Ở những bệnh nhân này, thể tích và tốc độ truyền là 20 mL/kg máu toàn phần hoặc 10 mL/kg hồng cầu lắng/hồng cầu đậm đặc (pRBCs) trong 4 giờ. (Xem ‘Sốc không do xuất huyết và thiếu máu nặng (truyền máu)’ ở dưới.)

  Nếu máu không có sẵn trong vòng 30 phút, chúng tôi đề nghị truyền 10 mL/kg LR trong 60 phút, sau đó dùng dịch duy trì (như LR kèm dextrose 5%) và bù lượng dịch mất ước tính cho đến khi có máu, thay vì không truyền dịch nhanh (Khuyến cáo 2C). (Xem “Liệu pháp truyền dịch duy trì ở trẻ em”, phần ‘Kê đơn liệu pháp truyền dịch duy trì’.)

• Nhiễm khuẩn huyết – Đối với trẻ nhiễm khuẩn huyết (sốt kèm một hoặc hai dấu hiệu suy tuần hoàn theo tiêu chuẩn WHO (bảng 1)), chúng tôi khuyến cáo dùng dịch duy trì như LR kèm dextrose 5% (D5LR) hoặc LR kèm dextrose 10% (D10LR) đối với trẻ nhũ nhi, thay vì truyền dịch nhanh (Khuyến cáo 1B). Ở những bệnh nhân này, truyền dịch nhanh làm tăng tỷ lệ tử vong. (Xem ‘Nguy cơ gây hại’ ở dưới.)

Kháng sinh kinh nghiệm – Trẻ có bệnh lý sốt nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn cần được dùng thuốc kháng khuẩn phổ rộng kịp thời trong vòng một giờ kể từ khi nhập viện. Tại các vùng lưu hành sốt rét, liệu pháp kháng khuẩn kinh nghiệm cũng cần bao gồm các thuốc điều trị sốt rét (bảng 8). (Xem ‘Liệu pháp kháng khuẩn kinh nghiệm’ ở dưới.)

Liệu pháp kháng khuẩn kinh nghiệm cũng cần căn cứ vào các bệnh nhiễm trùng lưu hành khác trong vùng và tuân thủ theo hướng dẫn của bệnh viện và quốc gia. (Xem “Trẻ nhiễm khuẩn huyết trong điều kiện đầy đủ nguồn lực: Nhận diện nhanh và hồi sức ban đầu (giờ đầu tiên)”, phần ‘Phác đồ kinh nghiệm’ và “Nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Dịch tễ học’.)

Thuốc vận mạch – Trẻ sốc nhiễm khuẩn kháng trị với bù dịch cần được truyền tĩnh mạch liên tục các thuốc vận mạch như epinephrine qua đường ngoại vi. (Xem ‘Sốc kháng trị với dịch’ ở dưới.)

Sốc giảm thể tích (không do xuất huyết) – Trẻ sốc giảm thể tích không do xuất huyết theo tiêu chuẩn WHO và không thiếu máu nặng cần được liệu pháp truyền dịch nhanh và điều trị tiếp theo dựa trên đáp ứng, như mô tả trong sơ đồ (sơ đồ 3). (Xem ‘Sốc giảm thể tích không do xuất huyết’ ở dưới.)

Trẻ sốc giảm thể tích kèm thiếu máu nặng cần được truyền máu. Thể tích và tốc độ truyền là 30 mL/kg máu toàn phần hoặc 15 mL/kg hồng cầu lắng/pRBCs trong 4 giờ. Nếu máu không có sẵn trong vòng 30 phút, trong thời gian chờ đợi, chúng tôi đề nghị truyền 10 mL/kg LR trong 60 phút, sau đó dùng dịch duy trì tĩnh mạch (ví dụ: D5LR hoặc D10LR cho trẻ nhũ nhi) thay vì truyền bolus dịch liều cao hoặc chỉ dùng dịch duy trì (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Sốc không do xuất huyết và thiếu máu nặng (truyền máu)’ ở dưới.)

Không nên dùng thuốc vận mạch cho bệnh nhân sốc giảm thể tích trừ khi họ đã được hồi sức dịch và có dấu hiệu quá tải dịch. (Xem ‘Sốc kháng trị với dịch’ ở dưới.)

Mất nước nặng không kèm sốc – Đối với trẻ trong điều kiện hạn chế về nguồn lực bị mất nước nặng (bảng 10) nhưng không đáp ứng tiêu chuẩn sốc của WHO, chúng tôi đề nghị hồi sức dịch ban đầu theo phác đồ C của WHO (sơ đồ 4) thay vì các phác đồ khác (Khuyến cáo 2C). Trong trường hợp không thể thiết lập đường truyền tĩnh mạch, WHO cung cấp hướng dẫn về bù nước đường uống và thời điểm chuyển tuyến lên cấp cao hơn (nếu có) (sơ đồ 5). (Xem ‘Mất nước nặng (Phác đồ C của WHO)’ ở dưới.)

Trong quá trình hồi sức dịch tĩnh mạch ban đầu, lâm sàng viên phải theo dõi đường huyết và truyền dextrose duy trì (dextrose 5% hoặc 10% tùy theo độ tuổi bệnh nhân) để tránh hạ đường huyết. Những bệnh nhân xuất hiện tình trạng lờ đờ hoặc co giật trong quá trình bù dịch mà không có điều kiện đo đường huyết nhanh cần được dùng dextrose như mô tả trong tóm tắt nhanh (bảng 4).

Sốc giảm thể tích (do xuất huyết) – Trẻ sốc giảm thể tích do chấn thương và chảy máu nên được phối hợp dùng LR, máu và các chế phẩm máu (nếu có sẵn) tùy theo mức độ sốc; nên dựa vào biểu hiện lâm sàng của sốc thay vì nồng độ hemoglobin để hướng dẫn liệu pháp truyền máu, như được mô tả riêng. (Xem “Quản lý chấn thương: Tiếp cận trẻ không ổn định”, phần ‘Hồi sức dịch’.)

Hội chứng sốc Dengue – WHO đã xây dựng các hướng dẫn hồi sức dịch cho trẻ mắc hội chứng sốc Dengue (sơ đồ 6 và sơ đồ 7). Những bệnh nhân này cũng có thể cần truyền máu hoặc dung dịch keo để bù đắp sự sụt giảm thể tích nội mạch do thoát huyết tương (sơ đồ 8). Việc điều trị sốc ở bệnh nhân nhiễm virus Dengue được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Nhiễm virus Dengue: Phòng ngừa và điều trị”, phần ‘Tiếp cận điều trị’.)

Sốc tim và sốc tắc nghẽn – Mặc dù khả năng đảo ngược sốc tim và sốc tắc nghẽn có thể bị hạn chế, nhưng nguyên tắc điều trị của hai loại sốc này không có sự khác biệt giữa điều kiện hạn chế và đầy đủ nguồn lực. (Xem “Sốc ở trẻ em trong điều kiện đầy đủ nguồn lực: Xử trí ban đầu”, phần ‘Ổn định ban đầu’)

Duy trì truyền dịch – Sau liệu pháp truyền dịch ban đầu, trẻ nên được chuyển sang nuôi dưỡng đường uống sớm nhất có thể. Trong quá trình chuyển đổi này, kíp điều trị nên giữ kim truyền tĩnh mạch cho đến khi trẻ hồi phục hoàn toàn. Tiếp cận của chúng tôi được mô tả ở trên. (Xem ‘Duy trì truyền dịch’ ở dưới.)