Ung thư biểu mô ống tại chỗ: Điều trị và tiên lượng

TÓM TẮT

Giới thiệu – Ung thư biểu mô ống tại chỗ (DCIS) của vú là một nhóm không đồng nhất các tổn thương tân sinh giới hạn trong các ống dẫn sữa. Mục tiêu của điều trị DCIS là ngăn ngừa sự phát triển thành ung thư vú xâm lấn. Các phương pháp tiếp cận điều trị bao gồm phẫu thuật, xạ trị (RT) và liệu pháp nội tiết hỗ trợ. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Điều trị tại chỗ

Đối với bệnh nhân DCIS, chúng tôi khuyến cáo điều trị phẫu thuật (Khuyến cáo 1B). Phẫu thuật bao gồm đoạn nhũ hoặc điều trị bảo tồn vú (BCT). BCT cho DCIS bao gồm phẫu thuật bảo tồn vú (lumpectomy), thường được theo sau bởi xạ trị; phương pháp này cho tỷ lệ sống còn đặc hiệu cho ung thư vú tương đương với phẫu thuật đoạn nhũ, mặc dù tỷ lệ tái phát tại chỗ ở nhóm BCT cao hơn. (Xem ‘Điều trị tại chỗ’ ở dưới.)

Chỉ định BCT bao gồm những bệnh nhân DCIS có tổn thương khu trú trong một phần tư vú, có thể phẫu thuật cắt bỏ với diện cắt âm tính và đảm bảo kết quả thẩm mỹ, sau khi xem xét phạm vi tổn thương so với kích thước vú. Cần thực hiện phẫu thuật cắt rộng thêm, đoạn nhũ hoặc xạ trị bổ sung (boost) nếu diện cắt dương tính hoặc sát diện cắt. (Xem ‘Điều trị bảo tồn vú’ ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân đủ điều kiện BCT, chúng tôi đề xuất ưu tiên BCT hơn là đoạn nhũ hoặc không phẫu thuật (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi đề xuất hầu hết bệnh nhân thực hiện BCT nên được xạ trị kết hợp với phẫu thuật bảo tồn vú (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Điều trị bảo tồn vú’ ở dưới.)

Tuy nhiên, đối với bệnh nhân có tổn thương DCIS độ thấp, kích thước rất nhỏ, đặc biệt là khi có thụ thể estrogen (ER) dương tính và được chỉ định liệu pháp nội tiết, thì phẫu thuật bảo tồn vú đơn thuần (tức là bỏ qua xạ trị) với diện cắt âm tính rộng (lý tưởng là 10 mm) là một lựa chọn. Tuy nhiên, các bằng chứng từ nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng hỗ trợ việc bỏ qua xạ trị hỗ trợ còn hạn chế, ngay cả trong các trường hợp chọn lọc nguy cơ thấp. (Xem ‘Xạ trị’ ở dưới.)

Đối với hầu hết bệnh nhân DCIS, chúng tôi không thực hiện đánh giá phẫu thuật hạch nách. Tuy nhiên, sinh thiết hạch gác (SLNB) sẽ được thực hiện ở những bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn BCT và do đó cần phẫu thuật đoạn nhũ. (Xem ‘Chỉ định SLNB’ ở dưới.)

Điều trị toàn thân

Đối với bệnh nhân DCIS có ER dương tính được điều trị bằng phẫu thuật bảo tồn vú (có hoặc không có xạ trị), chúng tôi đề xuất liệu pháp nội tiết thay vì theo dõi đơn thuần (Khuyến cáo 2B). Khi lựa chọn điều trị, việc sử dụng anastrozole hay tamoxifen cần được cá thể hóa dựa trên đặc điểm tác dụng phụ của từng thuốc, tình trạng mãn kinh và nguyện vọng của bệnh nhân. (Xem ‘Điều trị toàn thân’ ở dưới.)

Nhìn chung, đối với bệnh nhân đoạn nhũ một bên do DCIS ER dương tính, chúng tôi đề xuất liệu pháp nội tiết thay vì theo dõi đơn thuần (Khuyến cáo 2C). Ở những bệnh nhân này, việc sử dụng liệu pháp nội tiết được xem là “dự phòng hóa học” chứ không phải là điều trị để ngăn tái phát cho chẩn đoán hiện tại. Nói cách khác, thuốc được chỉ định với mục đích ngăn ngừa một ung thư vú nguyên phát mới ở bên đối diện, mặc dù một số bệnh nhân có thể lựa chọn không điều trị do lợi ích tuyệt đối thấp. Đối với bệnh nhân đoạn nhũ hai bên do DCIS, chúng tôi không chỉ định dự phòng hóa học vì nguy cơ và các tác dụng không mong muốn vượt quá bất kỳ lợi ích tiềm năng nào trong việc giảm nguy cơ. (Xem ‘Điều trị toàn thân’ ở dưới.)

Chúng tôi không thường quy sử dụng tamoxifen như một biện pháp dự phòng hóa học cho bệnh nhân DCIS ER âm tính, vì liệu pháp nội tiết không làm giảm nguy cơ tái phát ở nhóm đối tượng này. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể chọn dùng tamoxifen để giảm nguy cơ phát triển DCIS hoặc ung thư vú mới có thụ thể nội tiết dương tính. (Xem ‘Tamoxifen’ ở dưới.)

Bệnh tái phát – Việc điều trị cho bệnh nhân được chẩn đoán tái phát sau điều trị DCIS ban đầu sẽ dựa trên việc tổn thương là thuần túy tại chỗ hay đã có thành phần xâm lấn, phạm vi và vị trí tổn thương, phương pháp phẫu thuật trước đó (đoạn nhũ hay bảo tồn vú), cũng như việc bệnh nhân đã được xạ trị hoặc điều trị nội tiết trước đó hay chưa. (Xem ‘Tiếp cận bệnh tái phát’ ở dưới.)