Lạc nội mạc tử cung ở trẻ vị thành niên: Xử trí nội khoa ban đầu

TÓM TẮT

Các vấn đề đặc thù ở bệnh nhân vị thành niên – Tương tự như trong mọi quy trình chăm sóc bệnh nhân, việc cùng ra quyết định (shared decision-making) là rất quan trọng và cần có sự tham gia của tất cả các bên liên quan, bao gồm bệnh nhân, thành viên gia đình chịu trách nhiệm hoặc người giám hộ. Việc giao tiếp thấu cảm và rõ ràng (phù hợp với lứa tuổi) giúp bệnh nhân cảm thấy các triệu chứng và trải nghiệm của mình được ghi nhận. Chúng tôi thảo luận về mục tiêu điều trị, nhấn mạnh vào chất lượng cuộc sống, tác động tiềm tàng đến khả năng sinh sản trong tương lai và các bệnh lý thường đi kèm. (Xem ‘Các vấn đề đặc thù ở bệnh nhân vị thành niên’ ở dưới.)

Ưu tiên ức chế nội tiết ban đầu dựa trên chẩn đoán lâm sàng – Đối với bệnh nhân có các triệu chứng liên quan đến lạc nội mạc tử cung, chúng tôi đề xuất điều trị nội tiết ban đầu thay vì điều trị phẫu thuật (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). Điều trị nội khoa thường cải thiện các triệu chứng đau, ít rủi ro, đồng thời tránh được các nguy cơ và biến chứng phẫu thuật. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể cân nhắc tiến hành phẫu thuật ngay để chẩn đoán và điều trị dứt điểm. (Xem ‘Cơ sở lý luận’ ở dưới.)

Điều trị ban đầu – Đối với những bệnh nhân lựa chọn thử nghiệm điều trị nội khoa, chúng tôi đề xuất phối hợp thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và điều trị nội tiết thay vì dùng đơn trị liệu (Khuyến cáo 2C). Mục tiêu là tối đa hóa khả năng cải thiện triệu chứng thay vì bắt đầu bằng một loại thuốc duy nhất rồi mới bổ sung thêm khi cần thiết. Tuy nhiên, tiếp cận điều trị theo từng bước (step-wise approach) cũng là một lựa chọn hợp lý. Chúng tôi bắt đầu thử nghiệm trong ba tháng, sau đó đánh giá lại các triệu chứng của bệnh nhân. Trong trường hợp này, điều trị nội tiết thường bao gồm thuốc tránh thai phối hợp estrogen-progestin hoặc thuốc chỉ chứa progestin. (Xem ‘Thử nghiệm ban đầu phối hợp NSAID và điều trị nội tiết’ ở dưới.)

Theo dõi và đánh giá lại triệu chứng – Chúng tôi yêu cầu bệnh nhân ghi nhật ký triệu chứng và đánh giá lại sau ba đến bốn tháng điều trị. Tại lần tái khám, những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng có thể lựa chọn thử phác đồ nội khoa thay thế trong ba tháng tiếp theo hoặc tiến hành phẫu thuật. (Xem ‘Theo dõi và đánh giá lại triệu chứng’ ở dưới.)

Quản lý đau tái phát – Lạc nội mạc tử cung là một bệnh lý viêm mạn tính; tình trạng đau và các triệu chứng liên quan có thể tái phát bất chấp điều trị nội khoa và phẫu thuật. (Xem ‘Đau tái phát hoặc kéo dài’ ở dưới.)

Tiếp cận ban đầu – Bệnh nhân có các đợt bùng phát đau hoặc triệu chứng trong bệnh cảnh mạn tính cần được đánh giá để loại trừ các nguyên nhân gây tăng đau khác. Đồng thời, cần đánh giá các hội chứng đau đi kèm. Bệnh nhân đang điều trị nội tiết liên tục có thể cân nhắc thay đổi phương thức điều trị. (Xem ‘Loại trừ các nguyên nhân gây đau khác’ ở dưới.) (Xem ‘Điều trị các hội chứng đau đi kèm’ ở dưới.)

Quyết định phẫu thuật – Chẩn đoán xác định lạc nội mạc tử cung thường được cân nhắc cho những bệnh nhân vị thành niên có triệu chứng kéo dài dù đã điều trị nội tiết và dùng NSAIDs từ ba đến sáu tháng. Nhiều bệnh nhân kháng điều trị được phát hiện lạc nội mạc tử cung tại thời điểm phẫu thuật. Khi lựa chọn phẫu thuật, nội soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và được khuyến cáo thực hiện cắt bỏ các tổn thương lạc nội mạc tử cung. Việc nội soi chẩn đoán mà không thực hiện phẫu thuật cắt bỏ tổn thương là không cần thiết. (Xem ‘Quyết định phẫu thuật’ ở dưới.)

Tránh phẫu thuật lặp lại – Chúng tôi hạn chế nội soi ổ bụng lặp lại vì lạc nội mạc tử cung là bệnh lý mạn tính. Tuy nhiên, phẫu thuật lại có thể hợp lý ở một số bệnh nhân chọn lọc có triệu chứng đau tái phát nếu đã loại trừ được các nguyên nhân khác. (Xem ‘Quyết định phẫu thuật’ ở dưới.)