Sót nhau sau sinh ngả âm đạo

TÓM TẮT

Định nghĩa – Sót nhau được định nghĩa là tình trạng nhau không sổ trong vòng 30 phút sau khi thai nhi chào đời. Thời gian này có thể kéo dài đến 90-120 phút nếu không có xuất huyết đối với các trường hợp sinh ở tam cá nguyệt thứ hai hoặc giai đoạn ba của cuộc chuyển dạ mà không sử dụng oxytocin dự phòng. (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Nguyên nhân – Có ba nguyên nhân gây sót nhau:

• Nhau bị kẹt sau cổ tử cung đóng một phần (nhau kẹt – trapped/incarcerated plasenta);
• Nhau bám dính vào thành tử cung nhưng dễ dàng bóc tách bằng tay (nhau bám dính – placenta adherens);
• Nhau xâm lấn bệnh lý vào lớp cơ tử cung (nhau cài răng lược – placenta accreta) (hình 3). (Xem ‘Các loại sót nhau’ ở dưới.)

Yếu tố nguy cơ – Yếu tố nguy cơ mạnh nhất dẫn đến sót nhau là tuổi thai dưới 26 tuần (hình 2). (Xem ‘Yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán – Chẩn đoán nhau kẹt khi xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng điển hình của sự bong nhau (dây rốn dài ra, máu trào ra từ âm đạo, hình dạng đáy tử cung thay đổi từ hình dẹt sang hình cầu, đáy tử cung nâng cao và co hồi) đồng thời sờ thấy mép nhau qua lỗ cổ tử cung hẹp.

Chẩn đoán nhau bám dính hoặc nhau cài răng lược được đưa ra khi không có các dấu hiệu và triệu chứng của sự bong nhau. Nhau bám dính không thể phân biệt được với nhau cài răng lược cho đến khi tiến hành bóc tách bằng tay. Nếu có thể tạo ra một mặt phân tách sạch giữa toàn bộ bánh nhau và màng rụng, chẩn đoán là nhau bám dính. Nếu các vùng xâm lấn cơ tử cung ngăn cản việc bóc tách sạch một phần bánh nhau, chẩn đoán là nhau cài răng lược khu trú. (Xem ‘Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán’ ở dưới.)

Biến chứng – Băng huyết sau sinh là biến chứng chính của sót nhau. (Xem ‘Biến chứng’ ở dưới.)

Xử trí

Bệnh nhân xuất huyết nặng – Xuất huyết nặng là một cấp cứu sản khoa cần can thiệp kịp thời. Cần tiến hành bóc tách nhau bằng tay càng sớm càng tốt. (Xem ‘Bệnh nhân xuất huyết nặng’ ở dưới.)

Bệnh nhân sinh ở tam cá nguyệt thứ ba không xuất huyết nặng – Trong trường hợp không băng huyết nặng ở tam cá nguyệt thứ ba, chúng tôi đề nghị can thiệp khi nhau sót từ 30 đến 60 phút thay vì theo dõi chờ đợi hoặc can thiệp sớm hơn (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Bệnh nhân không xuất huyết nặng’ ở dưới.)

Kéo dây rốn nhẹ nhàng là thao tác ban đầu. Nếu tử cung đờ, chúng tôi truyền oxytocin để thúc đẩy tử cung co hồi. Nếu các biện pháp này không giúp sổ nhau, chúng tôi đề nghị bóc tách nhau bằng tay thay vì dùng dụng cụ (Khuyến cáo 2C). Nếu vòng thắt cổ tử cung chặt ngăn cản việc đưa tay vào tử cung, có thể sử dụng nitroglycerin dạng xịt hoặc viên ngậm. (Xem ‘Xử trí’ ở dưới.)

Chúng tôi đề nghị dùng một liều kháng sinh dự phòng phổ rộng trước khi bóc tách nhau bằng tay (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Thực hiện bóc tách bằng tay’ ở dưới.)

Bệnh nhân sinh ở tam cá nguyệt thứ hai không xuất huyết nặng – Đối với bệnh nhân sinh ở tam cá nguyệt thứ hai và không xuất huyết đáng kể, thời gian chờ trước khi bóc tách bằng tay có thể kéo dài hơn do tỷ lệ sót nhau cao hơn nhưng nguy cơ băng huyết thấp hơn. Chúng tôi đề nghị không chờ quá hai giờ vì nguy cơ nhiễm trùng (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Xử trí’ ở dưới.)

Bệnh nhân có nhau cài răng lược khu trú – Đối với bệnh nhân có vùng nhau cài răng lược nhỏ, chúng tôi từ từ tạo mặt phân tách tại giao diện giữa mẹ và nhau bằng cách bóc tách bằng ngón tay. Nạo tử cung là lựa chọn thứ hai nếu bóc tách bằng tay không thành công. (Xem ‘Phổ nhau cài răng lược ngoài dự kiến’ ở dưới.)