TÓM TẮT
Điều trị thử nghiệm bằng sắt
Đối với trẻ nghi ngờ thiếu máu thiếu sắt (IDA; dựa trên bệnh sử và xét nghiệm ban đầu), chúng tôi khuyến cáo nên kết hợp điều trị sắt đường uống và thay đổi chế độ ăn thay vì chỉ áp dụng đơn độc một trong hai biện pháp (Khuyến cáo 2C):
Để khởi đầu điều trị sắt đường uống, liều khuyến cáo là 3 mg/kg sắt nguyên tố một lần mỗi ngày (bảng 1), thay vì sử dụng liều cao hơn (Khuyến cáo 2C). Liều 3 mg/kg sắt sulfat thường có hiệu quả và được hầu hết trẻ dung nạp tốt. Để hấp thu tối ưu, sắt nên được uống vào buổi sáng hoặc giữa các bữa ăn, dùng cùng với nước lọc hoặc nước trái cây. Nên tránh dùng sữa và các sản phẩm từ sữa khoảng một giờ trước và hai giờ sau mỗi liều thuốc. (Xem thêm mục ‘Liều dùng và lịch trình’ ở dưới.)
Thay đổi chế độ ăn – Đồng thời, cần thực hiện các mục tiêu về chế độ ăn sau đây để ngăn ngừa tái phát (bảng 2) (xem mục ‘Thay đổi chế độ ăn’ ở dưới):
- Trẻ nhũ nhi (<12 tháng tuổi) nên được nuôi bằng sữa mẹ hoặc sữa công thức bổ sung sắt. Không cho trẻ dùng sữa công thức thiếu sắt hoặc sữa bò.
- Đối với trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên, đặc biệt là trẻ bú mẹ, cần đảm bảo cung cấp đủ sắt thông qua các thực phẩm bổ sung. Các thực phẩm này bao gồm ngũ cốc cho trẻ em có bổ sung sắt, thực phẩm giàu vitamin C và thịt xay nhuyễn.
- Đối với trẻ trên 12 tháng tuổi, lượng sữa (sữa bò, sữa hạnh nhân hoặc sữa đậu nành) nên giới hạn dưới 20 oz mỗi ngày và nên ngừng cho trẻ bú bình để hạn chế lượng sữa nạp vào. Việc tiêu thụ quá nhiều sữa là nguyên nhân chính dẫn đến thiếu máu thiếu sắt ở nhóm tuổi này và có thể liên quan đến tình trạng mất máu rỉ rả trong đường ruột.
Theo dõi và giám sát – Sau khi bắt đầu điều trị sắt, cần thực hiện các xét nghiệm theo dõi để đánh giá đáp ứng, bao gồm tổng phân tích tế bào máu (CBC) hoặc nồng độ hemoglobin (Hgb) và số lượng hồng cầu lưới. Việc xét nghiệm nên được thực hiện khi trẻ khỏe mạnh, khoảng 4 tuần sau khi bắt đầu điều trị đối với trẻ thiếu máu nhẹ, hoặc từ 1 đến 2 tuần đối với trẻ thiếu máu mức độ trung bình đến nặng. Việc theo dõi là thiết yếu để xác nhận tình trạng thiếu máu là do thiếu sắt và đảm bảo bệnh được điều trị đầy đủ. (Xem thêm mục ‘Đánh giá đáp ứng khi theo dõi’ ở dưới.)
Xử trí đối với bệnh nhân có đáp ứng – Nếu Hgb tăng 1 g/dL trong vòng 4 tuần (hoặc tăng 2 g/dL trong trường hợp thiếu máu trung bình đến nặng), tiếp tục điều trị trong ít nhất 3 tháng, sau đó xét nghiệm lại CBC. Liệu pháp sắt nên được duy trì ít nhất 3 tháng, và nhiều trẻ cần thời gian điều trị dài hơn để bù đắp kho dự trữ sắt. Nhìn chung, nên tiếp tục điều trị sắt trong ít nhất một tháng sau khi Hgb đạt mức bình thường theo độ tuổi. Nếu có thể, nên đo nồng độ ferritin huyết thanh để kiểm tra dự trữ sắt trước khi ngừng điều trị, với mục tiêu nâng nồng độ ferritin huyết thanh lên ≥20 ng/mL. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân có đáp ứng’ ở dưới.)
Đánh giá thêm đối với bệnh nhân không đáp ứng – Những bệnh nhân không cho thấy đáp ứng thỏa đáng trong vòng 4 tuần sau khi bắt đầu điều trị sắt cần được đánh giá lại. Các nguyên nhân tiềm tàng gây thiếu máu thiếu sắt tái phát hoặc kháng trị bao gồm điều trị không hiệu quả (không tuân thủ hoặc sai liều), chế độ ăn tiếp tục thiếu sắt (ví dụ: uống quá nhiều sữa), chẩn đoán sai, hoặc mất máu kéo dài hoặc kém hấp thu (bảng 4). Cách tiếp cận của chúng tôi như sau:
- Phỏng vấn cha mẹ hoặc người chăm sóc để xác định liệu sắt đã được dùng đúng liều và đúng thời điểm hay chưa, các thay đổi về chế độ ăn đã được thực hiện đúng chưa, và trẻ có mắc bệnh lý cấp tính nào kèm theo (có thể gây giảm Hgb tạm thời) hay không. Nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến thất bại điều trị là do phác đồ không được tuân thủ chính xác. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân không đáp ứng’ ở dưới.)
- Nếu bệnh nhân thực sự dùng đúng liều sắt và không có bệnh lý kèm theo, hãy đánh giá chi tiết tiền sử chế độ ăn và/hoặc thực hiện thêm các xét nghiệm cận lâm sàng để xác nhận chẩn đoán (ví dụ: xét nghiệm sắt nếu chưa thực hiện trước đó) và loại trừ các tình trạng có thể gây nhầm lẫn hoặc làm phức tạp thêm tình trạng thiếu máu thiếu sắt (ví dụ: mang gen thalassemia hoặc thiếu máu trong bệnh lý mạn tính) (bảng 5). Ngoài ra, những trẻ thiếu máu thiếu sắt kéo dài hoặc tái phát mặc dù đã thay đổi chế độ ăn và điều trị sắt thích hợp cần được đánh giá tình trạng mất máu tiêu hóa; cần lưu ý đến viêm đại tràng do protein sữa bò ở trẻ nhũ nhi, hoặc bệnh celiac và bệnh viêm ruột ở trẻ lớn hơn. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân không đáp ứng’ ở dưới.)
Liệu pháp sắt truyền tĩnh mạch (IV) – Sắt truyền tĩnh mạch có thể được chỉ định cho những bệnh nhân thiếu máu nặng hoặc kéo dài, những người đã được chứng minh là không dung nạp sắt đường uống, kém hấp thu, hoặc không tuân thủ điều trị mặc dù gia đình/người chăm sóc đã được giáo dục và hỗ trợ để tối ưu hóa liệu pháp đường uống. Hiện có một số dạng sắt truyền tĩnh mạch với hồ sơ an toàn tốt cho nhi khoa. Việc lựa chọn tùy thuộc vào chi phí tương đối, khả năng cung ứng, thời gian truyền và liều tối đa cho phép trong mỗi lần truyền. (Xem thêm mục ‘Liệu pháp sắt tĩnh mạch’ ở dưới.)