TÓM TẮT
Sàng lọc trước ghép tạng – Việc ức chế miễn dịch kéo dài ở bệnh nhân ghép tạng làm tăng nguy cơ phát triển các u ác tính ở da. Việc phát hiện và điều trị sớm ung thư da, điều chỉnh phác đồ ức chế miễn dịch cùng các biện pháp dự phòng đóng vai trò quan trọng trong quản lý nhóm bệnh nhân này. Khuyến cáo hội chẩn da liễu trước khi ghép tạng để sàng lọc và điều trị ung thư da cũng như các tổn thương tiền ung thư. Cần khai thác kỹ tiền sử ung thư da để xác định xem có cần thời gian chờ trước khi tiến hành ghép tạng hay không. (Xem ‘Sàng lọc trước ghép tạng’ và ‘Thời gian chờ’ ở dưới.)
Các biện pháp dự phòng – Quản lý dự phòng ung thư da ở bệnh nhân ghép tạng đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ da liễu và đội ngũ ghép tạng, bao gồm giáo dục bệnh nhân, lựa chọn và điều chỉnh phác đồ ức chế miễn dịch, cùng với việc theo dõi sau ghép. (Xem ‘Dự phòng’ ở dưới.)
Bảo vệ da khỏi ánh nắng – Bệnh nhân ghép tạng cần được tư vấn về việc tránh nắng, sử dụng kem chống nắng, quần áo bảo vệ và nhận biết các dấu hiệu cảnh báo u ác tính ở da. Bệnh nhân nên được hướng dẫn tự kiểm tra da hàng tháng. (Xem ‘Bảo vệ da khỏi ánh nắng’ ở dưới.)
Điều chỉnh phác đồ ức chế miễn dịch – Do loại, cường độ và thời gian ức chế miễn dịch dường như thúc đẩy sự phát triển của các u ác tính ở da, việc sửa đổi hoặc giảm liều ức chế miễn dịch có thể mang lại lợi ích cho những bệnh nhân xuất hiện nhiều tổn thương, bệnh tái phát hoặc ung thư di căn (bảng 2). (Xem ‘Lựa chọn và điều chỉnh phác đồ ức chế miễn dịch’ ở dưới.)
Dự phòng bằng hóa chất – Sử dụng acitretin có thể mang lại lợi ích cho những bệnh nhân xuất hiện nhiều ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC) hoặc SCC thể tiến triển. (Xem ‘Dự phòng bằng hóa chất cho ung thư biểu mô tế bào vảy’ ở dưới.)
Theo dõi sau ghép tạng – Sau khi ghép tạng, bệnh nhân cần tiếp tục được khám da toàn thân định kỳ. Thông thường, chúng tôi thực hiện khám da toàn diện ít nhất mỗi năm một lần đối với những người có sắc tố da sáng. Việc thăm khám thường xuyên hơn được chỉ định cho những bệnh nhân có tiền sử dày sừng ánh sáng hoặc ung thư da. Cần khuyến khích bệnh nhân bảo vệ da khỏi ánh nắng hàng ngày. (Xem ‘Theo dõi sau ghép tạng’ ở dưới.)
Quản lý cSCC – Tất cả các tổn thương nghi ngờ ung thư biểu mô tế bào vảy ở da (cSCC) ở bệnh nhân ghép tạng cần được sinh thiết và gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh. Bệnh nhân được phân giai đoạn dựa trên tiêu chuẩn của Ủy ban Hợp nhất về Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) phiên bản thứ 8 (bảng 4) và hệ thống phân giai đoạn thay thế của Bệnh viện Brigham và Women’s (bảng 5). Việc điều trị SCC căn cứ vào sự hiện diện hoặc vắng mặt của các đặc điểm nguy cơ cao. (Xem ‘Ung thư biểu mô tế bào vảy’ ở dưới.)
cSCC xâm lấn không kèm các đặc điểm nguy cơ cao khác – Vì cSCC ở bệnh nhân ghép tạng thường được xem là tổn thương nguy cơ cao, các phương pháp phẫu thuật cắt bỏ cho phép đánh giá bờ mô học thường được ưu tiên. Một số lâm sàng thực hiện đốt điện và nạo tổn thương ngay khi sinh thiết đối với những tổn thương có đặc điểm lâm sàng là cSCC kích thước nhỏ, biệt hóa tốt. Nếu kết quả giải phẫu bệnh cho thấy các đặc điểm mô bệnh học tiến triển, cần tiến hành phẫu thuật cắt bỏ sau đó để đảm bảo loại bỏ hoàn toàn khối u. (Xem ‘Tổn thương xâm lấn không kèm đặc điểm nguy cơ cao khác’ ở dưới.)
cSCC xâm lấn kèm các đặc điểm nguy cơ cao khác – Đối với cSCC ở bệnh nhân ghép tạng có các đặc điểm nguy cơ cao bổ sung (ví dụ: kích thước lớn, biệt hóa kém, vị trí nguy cơ cao), chúng tôi đề xuất điều trị bằng phẫu thuật Mohs nhờ tỷ lệ khỏi bệnh cao và khả năng bảo tồn mô của phương pháp này (Khuyến cáo 2B). Nếu không có phẫu thuật Mohs, có thể áp dụng phẫu thuật cắt bỏ kết hợp làm sinh thiết tức thì (frozen section). Nếu cả hai lựa chọn trên đều không khả thi, bệnh nhân có thể được quản lý bằng phẫu thuật cắt bỏ thông thường và đánh giá bờ sau mổ. (Xem ‘Tổn thương xâm lấn kèm đặc điểm nguy cơ cao khác’ ở dưới.)
Quản lý các loại ung thư da khác – Ung thư biểu mô tế bào đáy (BCC), u hắc tố (melanoma) và ung thư biểu mô tế bào Merkel được quản lý ở bệnh nhân ghép tạng tương tự như ở bệnh nhân có miễn dịch bình thường. Điều chỉnh ức chế miễn dịch là phương pháp điều trị chính cho sarcoma Kaposi ở bệnh nhân ghép tạng. Hiện chưa có hướng dẫn xác định về việc thay đổi phác đồ ức chế miễn dịch cho bệnh nhân mắc BCC, u hắc tố hoặc ung thư biểu mô tế bào Merkel. Cần cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và nguy cơ khi giảm ức chế miễn dịch. (Xem ‘Ung thư biểu mô tế bào đáy’, ‘U hắc tố’, ‘Sarcoma Kaposi’ và ‘Ung thư biểu mô tế bào Merkel’ ở dưới.)
Tiên lượng – Các dữ liệu dựa trên quần thể về tỷ lệ tử vong do ung thư da ở bệnh nhân ghép tạng còn hạn chế. Một nghiên cứu đoàn hệ bao gồm gần 500.000 bệnh nhân ghép tạng đặc tại Hoa Kỳ ước tính tỷ lệ tử vong do tất cả các loại ung thư da, bao gồm SCC, u hắc tố và ung thư biểu mô tế bào Merkel, là khoảng 35 trên 100.000 người-năm, cao gấp gần 9 lần so với tỷ lệ báo cáo ở quần thể chung. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)