Thẩm phân phúc mạc mạn tính ở trẻ em

TÓM TẮT

Ưu điểm và nhược điểm của lọc màng bụng chu kỳ (CPD) – CPD là phương pháp điều trị thay thế thận phổ biến nhất ở bệnh nhân nhi mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD), đặc biệt là trẻ dưới 6 tuổi. Hiện chưa có các nghiên cứu so sánh kết cục giữa CPD và chạy thận nhân tạo (HD) trên trẻ em mắc ESKD để khẳng định phương pháp nào ưu việt hơn. Ưu điểm của CPD bao gồm chế độ ăn uống ít hạn chế hơn, khả năng thực hiện điều trị tại nhà, không cần thiết lập đường vào mạch máu và không phải chọc tĩnh mạch nhiều lần. Nhược điểm của CPD là làm tăng gánh nặng cho người chăm sóc, nguy cơ không tuân thủ điều trị và các nhiễm trùng liên quan đến CPD. Chống chỉ định của CPD bao gồm các tình trạng bệnh lý ảnh hưởng đến tính toàn vẹn của khoang bụng và màng bụng (Xem thêm ‘Lọc màng bụng so với chạy thận nhân tạo’ ở dưới).

Chỉ định CPD – Việc lựa chọn phương thức CPD và phác đồ cụ thể nên được cá thể hóa theo nhu cầu của từng bệnh nhân, cân nhắc giữa nhu cầu y khoa của trẻ và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cũng như gia đình. Những lựa chọn này dựa trên độ tuổi, kích thước cơ thể, các bệnh lý ngoài thận kèm theo, tình trạng dinh dưỡng, đặc điểm vận chuyển của màng bụng, cũng như điều kiện xã hội, giáo dục và kinh tế của gia đình (Xem thêm ‘Chỉ định lọc màng bụng’ ở dưới).

Các thành phần của phác đồ CPD bao gồm lựa chọn dịch lọc và xác định thể tích nạp, thời gian lưu và số lần thay dịch. Phác đồ này dựa trên nhu cầu vận chuyển chất tan và loại bỏ dịch của từng bệnh nhân; cả hai yếu tố này đều có thể tăng lên bằng cách thay đổi phác đồ, chẳng hạn như tăng áp suất thẩm thấu của dịch lọc, tăng thể tích nạp và/hoặc tăng số lần thay dịch (Xem thêm ‘Các thành phần của phác đồ’ ở dưới).

Các phương thức CPD – Được chia thành hai lựa chọn: thủ công và tự động:

• Lọc màng bụng chu kỳ liên tục (CAPD) là hình thức CPD thủ công, giúp loại bỏ chất tan và dịch liên tục suốt ngày đêm. Phương pháp này dễ thực hiện và ít tốn kém hơn so với các lựa chọn lọc màng bụng tự động (APD) (Xem thêm ‘Lọc màng bụng chu kỳ liên tục’ ở dưới).
• APD sử dụng máy chu kỳ để thực hiện nhiều lần thay dịch vào ban đêm. Phương pháp này cung cấp nhiều lựa chọn điều trị, dễ dàng cá thể hóa theo nhu cầu của bệnh nhân hơn so với CAPD. Ba lựa chọn của APD bao gồm: lọc màng bụng ngắt quãng ban đêm (NIPD), lọc màng bụng chu kỳ liên tục (CCPD) và lọc màng bụng dạng thủy triều (TPD) (Xem thêm ‘Lọc màng bụng tự động’ ở dưới).

Đặt catheter – Sự thành công của CPD phụ thuộc vào việc thiết lập đường vào tin cậy. Ở bệnh nhân nhi, chúng tôi khuyến cáo sử dụng catheter Tenckhoff hai cuff (vòng chặn) thay vì catheter một cuff để giảm nguy cơ viêm phúc mạc (Khuyến cáo 2B). Việc đặt catheter với vị trí thoát hướng sang bên hoặc hướng xuống dưới cũng giúp giảm nguy cơ viêm phúc mạc (Xem thêm ‘Catheter lọc màng bụng’ ở dưới).

Đánh giá chức năng màng bụng – Chúng tôi khuyến cáo thực hiện nghiệm pháp cân bằng phúc mạc (PET) cho tất cả trẻ em điều trị CPD để xác định đặc điểm vận chuyển chất tan của màng bụng, giúp xây dựng phác đồ lọc màng bụng phù hợp (Khuyến cáo 2C). Thể tích nạp khi làm nghiệm pháp được xác định dựa trên diện tích bề mặt cơ thể (BSA) của trẻ (Xem thêm ‘Chức năng màng bụng’ ở dưới).

Biến chứng nhiễm trùng – Các nhiễm trùng liên quan đến PD bao gồm viêm phúc mạc và nhiễm trùng vị trí thoát/đường hầm catheter. Việc chăm sóc vị trí thoát nên được thực hiện 2-3 lần mỗi tuần và sau khi tiếp xúc với nước, vận động mạnh hoặc khi băng bị bẩn để giảm nguy cơ nhiễm trùng vị trí thoát và đường hầm 49 (Khuyến cáo 1C). Quy trình này bao gồm: người chăm sóc rửa tay đúng cách, đánh giá và làm sạch vị trí thoát bằng chất sát khuẩn, cố định catheter, tránh gây sang chấn vị trí thoát và catheter dưới da, đồng thời sử dụng kháng sinh tại chỗ dự phòng khi chăm sóc vị trí thoát (Xem thêm ‘Biến chứng nhiễm trùng’ ở dưới).

Biến chứng không do nhiễm trùng – Bao gồm:

• Biến chứng cơ học do tăng áp lực trong ổ bụng: thoát vị, rò dịch và tràn dịch màng phổi (Xem thêm ‘Biến chứng cơ học’ ở dưới).
• Biến chứng liên quan đến kỹ thuật: thất bại siêu lọc (UF), có thể do vận chuyển chất tan quá nhanh, tăng dòng bạch huyết hoặc thiếu hụt aquaporin (Xem thêm ‘Mất khả năng siêu lọc’ ở dưới).
• Biến chứng liên quan đến catheter: rò dịch lọc, di lệch catheter, đẩy cuff ra ngoài và tắc đường ra (Xem thêm ‘Biến chứng liên quan đến catheter’ ở dưới).
• Suy giáp do iốt là một biến chứng ít được nhận diện của PD, gây ra do tiếp xúc với iốt (ví dụ: trong nắp catheter). Biến chứng này đặc biệt ảnh hưởng đến trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ (Xem thêm ‘Suy giáp do iốt’ ở dưới).
• Các biến chứng khác: xuất huyết trong ổ bụng, đau, viêm phúc mạc xơ hóa bao bọc, cùng các vấn đề về dinh dưỡng và chuyển hóa (Xem thêm ‘Các biến chứng khác’ ở dưới).

Tiên lượng – Tỷ lệ tử vong ở trẻ em điều trị CPD cao hơn đáng kể so với trẻ được ghép thận hoặc quần thể trẻ khỏe mạnh. Nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất ở bệnh nhân nhi điều trị CPD mọi lứa tuổi là bệnh tim mạch và nhiễm trùng. Tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) và trẻ nhũ nhi. Bệnh lý phổi và tình trạng thiểu niệu/vô niệu nặng dường như là những yếu tố nguy cơ gây tử vong đáng kể ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ (Xem thêm ‘Sống còn của bệnh nhân’ ở dưới).

Nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến việc phải ngừng CPD và chuyển sang chạy thận nhân tạo (HD) là do các biến chứng nhiễm trùng (Xem thêm ‘Chuyển sang chạy thận nhân tạo’ ở dưới).