Chiến lược cai máy thở ban đầu ở người lớn đang thở máy

TÓM TẮT

Định nghĩa – Cai máy thở (Liberation from mechanical ventilation – MV) là một quá trình gồm ba bước: đánh giá mức độ sẵn sàng, cai máy (weaning) và rút ống nội khí quản. Cai máy là quá trình giảm dần mức độ hỗ trợ từ máy thở để bệnh nhân tự đảm nhận tỷ trọng công hô hấp lớn hơn. Mục đích của quá trình này là nhằm đánh giá khả năng ngưng hỗ trợ máy thở thành công (bảng 1). (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Tiếp cận ban đầu trong cai máy – Thực hành lâm sàng có sự khác biệt lớn. Các bước dưới đây mô tả quy trình tiếp cận cai máy ban đầu cho những bệnh nhân đã đặt nội khí quản trên 24 giờ và được đánh giá là đủ điều kiện để cai máy:

• Chúng tôi khuyến cáo sử dụng phác đồ cai máy thay vì chỉ dựa vào đánh giá cảm tính của bác sĩ (Khuyến cáo 1B). Đối với đa số bệnh nhân, chúng tôi gợi ý sử dụng phác đồ cai máy thủ công (do nhân viên y tế điều phối) thay vì các hệ thống cai máy tự động (do máy tính điều khiển) (Khuyến cáo 2C). Phác đồ thủ công được ưu tiên hơn vì có thể điều chỉnh linh hoạt theo từng bệnh nhân, chi phí thấp hơn và là phương pháp được sử dụng trong hầu hết các thử nghiệm lâm sàng hiện nay. Tuy nhiên, các hệ thống tự động vẫn là một lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem phần ‘Lựa chọn cai máy thủ công hay tự động’ ở dưới.)
• Đối với đa số bệnh nhân, chúng tôi gợi ý cai máy thông qua thử nghiệm tự thở (Spontaneous Breathing Trials – SBT) một lần mỗi ngày, thay vì giảm dần hỗ trợ áp lực (PSV) hoặc thông khí bắt buộc ngắt quãng (IMV) (Khuyến cáo 2C). Mặc dù PSV và IMV từng được sử dụng trước đây, nhưng các bằng chứng hiện tại cho thấy chúng không vượt trội hơn so với SBT. (Xem phần ‘Thử nghiệm tự thở (SBT) hàng ngày’ và ‘Các phương pháp thay thế’ ở dưới.)
• Đối với đa số bệnh nhân, chúng tôi gợi ý thực hiện SBT với PSV mức thấp (ví dụ: 5 đến 8 cm H₂O) thay vì dùng T-piece (hình 1) (Khuyến cáo 2B). Bù ống tự động (Automatic tube compensation) hoặc áp lực dương cuối kỳ thở ra (CPAP) là những lựa chọn thay thế hợp lý cho PSV mức thấp. Thử nghiệm với T-piece có thể phù hợp cho một số bệnh nhân chọn lọc khi lo ngại rằng PSV có thể đưa ra đánh giá sai lệch về mức độ sẵn sàng rút ống (ví dụ: bệnh nhân phù phổi cấp do tim hoặc bệnh nhân tăng CO₂ máu do bệnh phổi tắc nghẽn). (Xem phần ‘Lựa chọn hỗ trợ thông khí’ ở dưới.)
• Thời gian SBT ban đầu trong 30 phút thường là đủ để xác định khả năng ngưng máy thở. Thời gian thử nghiệm lên đến 120 phút là phù hợp cho những bệnh nhân thất bại trong lần SBT đầu tiên hoặc những bệnh nhân thở máy kéo dài (ví dụ: ≥10 ngày) (bảng 3). (Xem phần ‘Thời gian thử nghiệm’ ở dưới.)

Đánh giá thành công hay thất bại trong cai máy – Đánh giá lâm sàng là yếu tố quyết định bệnh nhân thất bại hay dung nạp tốt quá trình cai máy. (Xem phần ‘Đánh giá thành công hay thất bại trong cai máy’ ở dưới.)

Tiêu chuẩn thất bại – Các tiêu chuẩn khách quan được sử dụng trong thử nghiệm cai máy được liệt kê trong bảng (bảng 2); việc xuất hiện một hoặc nhiều tiêu chuẩn này cho thấy cai máy thất bại. (Xem phần ‘Đánh giá lâm sàng’ ở dưới.)

Cai máy thành công – Những bệnh nhân dung nạp tốt SBT cần được đánh giá để rút ống nội khí quản. Quy trình rút ống cho bệnh nhân tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU) được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem phần ‘Cai máy thành công’ ở dưới và “Quản lý rút ống nội khí quản tại đơn vị hồi sức tích cực người lớn”.)

Cai máy thất bại – Những bệnh nhân thất bại trong SBT nên được đưa trở lại các thông số cài đặt máy thở trước đó. Cần tìm kiếm và khắc phục nguyên nhân gây thất bại trước khi tiếp tục các thử nghiệm cai máy tiếp theo (bảng 3). Sau đó, bệnh nhân cần được đánh giá lại mức độ sẵn sàng cai máy bằng các bài SBT hàng ngày. Phương pháp quản lý những bệnh nhân này được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem phần ‘Cai máy thất bại’ ở dưới và “Quản lý bệnh nhân người lớn khó cai máy tại đơn vị hồi sức tích cực”.)