TÓM TẮT
Mục tiêu – Việc đạt được các mục tiêu quản lý người hiến tạng (DMGs) (bảng 2) giúp tăng tỷ lệ thu hồi tạng thành công và tăng số lượng tạng được ghép cho trẻ em. (Xem phần ‘Mục tiêu quản lý người hiến tạng’ ở dưới.)
Tim mạch – Các biến cố tim mạch sau khi chết não thường bao gồm một giai đoạn tăng động (cơn bão tự chủ), theo sau là tình trạng hạ huyết áp nghiêm trọng. Việc duy trì tưới máu cơ quan sau chết não là yếu tố then chốt để bảo tồn tạng.
Theo dõi huyết động – Chúng tôi đề xuất sử dụng liên tục các thiết bị theo dõi xâm lấn áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực động mạch cho tất cả những người tiềm năng hiến tạng, bất kể độ tuổi (Khuyến cáo 2C). Lượng dịch vào và ra cần được theo dõi và ghi chép cẩn thận. Trẻ em thường được quản lý mà không cần catheter động mạch phổi. Ở trẻ lớn, catheter động mạch phổi có thể được sử dụng trong một số trường hợp hiếm hoi tùy theo quyết định của nhóm ghép tạng. (Xem phần ‘Theo dõi huyết động’ ở dưới.)
Hạ huyết áp
Hạ huyết áp gần như luôn xảy ra sau khi chết não và thường được xử trí phối hợp giữa việc truyền dịch thận trọng để hồi phục thể tích tuần hoàn và sử dụng các thuốc có tác dụng tăng sức co bóp cơ tim và vận mạch. Thiếu hụt arginine vasopressin (AVP-D; trước đây gọi là đái tháo nhạt trung ương) thường góp phần gây giảm thể tích máu và cần được điều trị.
Mục tiêu quản lý bao gồm duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) từ 8 đến 10 mmHg (nếu có đo) và duy trì lượng nước tiểu >1 mL/kg/giờ đối với trẻ lớn và 2 mL/kg/giờ đối với trẻ nhỏ (bảng 2). (Xem phần ‘Dịch và điện giải’ và ‘Thiếu hụt arginine vasopressin’ ở dưới.)
Xử trí hạ huyết áp bao gồm việc sử dụng thận trọng các dung dịch tinh thể và dịch keo để khôi phục thể tích tuần hoàn bình thường, kết hợp với các thuốc tăng sức co bóp cơ tim để hỗ trợ huyết áp. Không khuyến cáo sử dụng các dịch keo tổng hợp vì chúng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng suy thận. Không nên sử dụng các dịch truyền chứa glucose để giãn thể tích vì chúng có thể thúc đẩy lợi niệu thẩm thấu. Việc truyền dịch quá mức có thể làm tăng nguy cơ phù phổi. (Xem phần ‘Dịch và điện giải’ ở dưới.)
Nếu việc truyền dịch thận trọng không đạt được các mục tiêu trên, có thể sử dụng các thuốc vận mạch để hỗ trợ huyết áp và tưới máu (bảng 6). Chúng tôi đề xuất sử dụng các thuốc tác động mạch máu ở liều thấp nhất có thể để duy trì huyết áp và tưới máu cơ quan (Khuyến cáo 2C). (Xem phần ‘Thuốc tăng sức co bóp và thuốc vận mạch’ ở dưới.)
Các thuốc vận mạch có tác dụng kích thích alpha (epinephrine, norepinephrine, hoặc phenylephrine) có thể được bổ sung để hỗ trợ huyết động thêm (bảng 6). Vasopressin thường được dùng để điều trị AVP-D đi kèm và có thêm lợi ích là làm tăng sức cản mạch máu hệ thống. (Xem phần ‘Thuốc tăng sức co bóp và thuốc vận mạch’ ở dưới.)
Rối loạn nhịp tim – Rối loạn nhịp tim rất phổ biến và có thể do hoặc trầm trọng hơn bởi rối loạn điện giải, thuốc tăng sức co bóp, giảm thể tích máu, hạ thân nhiệt, thiếu oxy, rối loạn thăng bằng kiềm toan, và thiếu máu cục bộ hoặc tổn thương cơ tim. Nhịp chậm chỉ nên được điều trị nếu có kèm theo hạ huyết áp. Các tình trạng nhịp chậm sẽ không đáp ứng với atropine ở những bệnh nhân đã tiến triển đến chết não. Đối với bệnh nhân cần điều trị nhịp chậm, epinephrine là thuốc ưu tiên. Isoproterenol có thể được cân nhắc nhưng có thể gây tụt huyết áp. (Xem phần ‘Rối loạn nhịp tim’ ở dưới.)
Các xét nghiệm khác – Đo lactate nối tiếp có thể giúp đánh giá mức độ cung cấp oxy cho các mô. Theo dõi độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn (SVO2) cũng có thể hữu ích trong việc xác định cung lượng tim có đủ hay không. Quang phổ hồng ngoại gần (NIRS) đang được sử dụng thường xuyên hơn và có thể hỗ trợ xác định mức oxy hóa mô thông qua phương pháp không xâm lấn. Nếu lactate, NIRS và SVO2 nằm trong giới hạn bình thường, lâm sàng có thể chấp nhận mức huyết áp thấp hơn, từ đó giảm thiểu việc sử dụng thuốc vận mạch. Siêu âm tim nối tiếp có thể cung cấp thông tin về đáp ứng điều trị nhằm cải thiện chức năng tim. (Xem phần ‘Theo dõi huyết động’ ở dưới.)
Điện giải và glucose – Bệnh nhân thường tăng natri máu sau khi chết não. Tình trạng này có thể do AVP-D và/hoặc liệu pháp thẩm thấu để điều trị tăng áp lực nội sọ (ICP) trong quá trình hồi sức não trước khi xác định chết não tại đơn vị hồi sức tích cực nhi khoa. Tăng đường huyết cũng có thể góp phần gây lợi niệu thẩm thấu.
AVP-D – AVP-D (trước đây gọi là đái tháo nhạt trung ương) đặc trưng bởi việc sản xuất nước tiểu loãng và giảm thể tích nội mạch (bảng 7). Điều trị bao gồm khôi phục thể tích tuần hoàn bình thường bằng dịch đẳng trương, sau đó dùng dịch nhược trương để bù lượng nước tiểu và duy trì dịch, kết hợp với vasopressin hoặc desmopressin. Mục tiêu điều trị là làm giảm, nhưng không dừng hoàn toàn, lượng nước tiểu. (Xem phần ‘Thiếu hụt arginine vasopressin’ ở dưới và “Thiếu hụt arginine vasopressin (đái tháo nhạt trung ương): Điều trị”.)
Tăng đường huyết – Tăng đường huyết có thể do giải phóng catecholamine và/hoặc sử dụng thuốc tăng sức co bóp ngoại sinh, steroid, hoặc do giảm/mất chuyển hóa glucose tại não. Tăng đường huyết có thể góp phần gây lợi niệu thẩm thấu. Nồng độ glucose máu cần được theo dõi và duy trì trong khoảng 60 đến 150 mg/dL. Trong một số trường hợp, điều này có thể đạt được bằng cách giảm thiểu sử dụng glucose ngoại sinh. Nếu mức đường huyết liên tục cao hơn 180 đến 200 mg/dL (10 đến 11,1 mmol/L), chúng tôi đề xuất điều trị bằng insulin (Khuyến cáo 2B), truyền tĩnh mạch liên tục. (Xem phần ‘Tăng đường huyết’ ở dưới.)
Thông khí – Tất cả những người tiềm năng hiến tạng sẽ cần thông khí nhân tạo để duy trì thông khí và oxy hóa thích hợp. Nên sử dụng ống nội khí quản (ETT) có bóng chèn với áp lực bóng cao để giảm thiểu nguy cơ hít sặc ở trẻ em, bất kể độ tuổi. Các thông số máy thở nên được điều chỉnh để duy trì oxy hóa đầy đủ, bình thường hóa thông khí và ngăn ngừa xẹp phổi. (Xem phần ‘Hô hấp’ ở dưới.)
Liệu pháp hormone thay thế (HRT) – Liệu pháp hồi sức hormone kết hợp corticosteroid, hormone tuyến giáp, vasopressin và insulin được sử dụng trong quản lý người hiến tạng tại Hoa Kỳ. HRT dường như làm tăng tỷ lệ thu hồi tạng thành công từ những người hiến tạng trưởng thành không đáp ứng hoặc thất bại với các biện pháp hồi sức thông thường (biểu hiện qua cung lượng tim kém, áp lực tưới máu cơ quan không đủ và tăng toan lactic). (Xem phần ‘Liệu pháp hormone’ ở dưới.)
HRT nên được cân nhắc sớm trong quá trình quản lý người tiềm năng hiến tạng nhi khoa. Glucocorticoid và hormone tuyến giáp được nhiều tổ chức điều phối ghép tạng (OPOs) sử dụng như một phần của quản lý người hiến (bảng 8). Các nghiên cứu về sử dụng hormone tuyến giáp ở trẻ em còn hạn chế. Khi người hiến không đáp ứng hoặc thất bại với các biện pháp hồi sức huyết động thông thường, chúng tôi đề xuất điều trị bằng vasopressin để hỗ trợ kiểm soát huyết áp và đồng thời điều trị AVP-D nếu có.
Kháng sinh – Cần tìm kiếm và điều trị nghiêm ngặt các bằng chứng nhiễm trùng ở người tiềm năng hiến tạng. Kháng sinh dự phòng hoặc điều trị đón trước thường được sử dụng tại nhiều trung tâm ở Hoa Kỳ cho nhóm đối tượng chọn lọc này sau khi xác định chết não. (Xem phần ‘Nhiễm trùng’ ở dưới.)
Phòng ngừa hạ thân nhiệt – Các cơ chế điều hòa thân nhiệt bị mất trong quá trình tiến triển và sau khi hoàn tất chết não. Hạ thân nhiệt có thể thúc đẩy rối loạn nhịp tim, lợi niệu do lạnh, giảm tưới máu cơ quan và làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn đông máu hiện có.
Thân nhiệt của người tiềm năng hiến tạng cần được theo dõi và duy trì trong phạm vi bình thường thông qua các biện pháp thụ động (chăn, nhiệt độ môi trường và làm ấm khí máy thở) và các biện pháp chủ động (làm ấm dịch truyền tĩnh mạch, rửa dạ dày và/hoặc rửa bàng quang). (Xem phần ‘Điều hòa thân nhiệt’ ở dưới.)