ADHD ở trẻ em và thanh thiếu niên: Điều trị bằng các thuốc kích thích

TÓM TẮT

Vai trò của điều trị nội khoa – Ở trẻ lớn (từ 6 tuổi trở lên) mắc ADHD, chiến lược điều trị bao gồm phối hợp dược lý (bảng 1) và các can thiệp không dùng thuốc (ví dụ: liệu pháp hành vi, can thiệp tại trường học) (sơ đồ 1). Ở trẻ nhỏ hơn (từ 4 đến 5 tuổi), điều trị nội khoa thường được sử dụng như một liệu pháp bổ trợ cho những trường hợp không đáp ứng đầy đủ với các can thiệp không dùng thuốc đơn thuần (sơ đồ 2). (Xem thêm mục ‘Vai trò của thuốc kích thích trong điều trị’ ở dưới và “Rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ em và thanh thiếu niên: Tổng quan về điều trị và tiên lượng”, phần ‘Tiếp cận điều trị ban đầu’.)

Thuốc kích thích là lựa chọn ưu tiên ban đầu – Đối với hầu hết trẻ em và thanh thiếu niên mắc ADHD có chỉ định điều trị nội khoa, chúng tôi khuyến khác sử dụng thuốc kích thích hơn là thuốc không kích thích (Khuyến cáo 2C). Thuốc kích thích thường được ưu tiên hơn nhờ khởi phát tác dụng nhanh và có dữ liệu an toàn lâu dài trên trẻ em mắc ADHD. Ngoài ra, dựa trên các so sánh gián tiếp từ các thử nghiệm có đối chứng với giả dược, thuốc kích thích cho thấy hiệu quả giảm các triệu chứng cốt lõi của ADHD tốt hơn so với thuốc không kích thích. Điều này đặc biệt đúng đối với trẻ độ tuổi mầm non, nhóm đối tượng mà các loại thuốc khác chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng. (Xem thêm mục ‘Hiệu quả và khả năng dung nạp’ và ‘Bằng chứng sử dụng cho trẻ độ tuổi mầm non’ ở dưới, cũng như “Rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ em và thanh thiếu niên: Tổng quan về điều trị và tiên lượng”, phần ‘Hiệu quả và khả năng dung nạp so sánh’.)

Các thuốc không kích thích thường được dự phòng cho những bệnh nhân không có điều kiện sử dụng hoặc không ưu tiên dùng thuốc kích thích (ví dụ: do tác dụng phụ không dung nạp, đáp ứng kém, có bệnh lý đồng mắc hoặc theo nguyện vọng của cha mẹ/người chăm sóc), chi tiết sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ em và thanh thiếu niên: Điều trị bằng thuốc không kích thích”.)

Xem xét trước điều trị – Trước khi khởi đầu điều trị bằng thuốc kích thích, lâm sàng cần thực hiện đánh giá toàn diện để đảm bảo đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán và tiêu chuẩn trước điều trị (bảng 3), đánh giá các chống chỉ định hoặc yếu tố nguy cơ gây tác dụng phụ, đồng thời tư vấn cho bệnh nhân và cha mẹ/người chăm sóc về rủi ro, lợi ích và lộ trình điều trị dự kiến. (Xem mục ‘Đánh giá trước điều trị và giáo dục bệnh nhân’ ở dưới.)

Lựa chọn thuốc kích thích ban đầu

Trẻ độ tuổi mầm non – Đối với hầu hết trẻ mầm non (từ 4 đến 5 tuổi) mắc ADHD có chỉ định dùng thuốc, chúng tôi khuyến nghị sử dụng methylphenidate hơn là amphetamines (Khuyến cáo 2C). Methylphenidate cho thấy hiệu quả rõ rệt, trong khi hiệu quả của các thuốc khác trên đối tượng này chưa được thiết lập đầy đủ. (Xem mục ‘Bằng chứng sử dụng cho trẻ độ tuổi mầm non’ ở dưới.)

Trẻ độ tuổi đi học (từ 6 tuổi trở lên) – Đối với trẻ đi học mắc ADHD (≥6 tuổi), methylphenidate hoặc amphetamine đều là những lựa chọn hợp lý. Các yếu tố quan trọng cần cân nhắc bao gồm: sở thích của bệnh nhân và cha mẹ/người chăm sóc, thời gian tác dụng (bảng 2A-B), tác dụng phụ tiềm tàng, các bệnh lý đồng mắc và sự thuận tiện khi dùng thuốc (ví dụ: trẻ có nuốt được viên nén hay không) (bảng 1). (Xem mục ‘Cân nhắc khi chọn thuốc kích thích ban đầu’ và ‘Methylphenidate so với amphetamines’ ở dưới.)

Chuẩn liều và theo dõi – Hướng dẫn liều lượng được cung cấp trong các bảng (bảng 2A-B). Thuốc kích thích thường được khởi đầu ở liều thấp và tăng dần cho đến khi đạt được hiệu quả mong muốn; quá trình này thường kéo dài từ một đến ba tháng. Đáp ứng điều trị và tác dụng phụ được đánh giá hàng tuần (bảng 4). Cân nặng, chiều cao, nhịp tim và huyết áp thường được đo ít nhất một lần mỗi tháng. Chúng tôi không áp dụng liều theo cân nặng do sự khác biệt về chuyển hóa ở mỗi cá thể. (Xem mục ‘Khởi đầu điều trị và chuẩn liều’ ở dưới.)

Điều trị duy trì – Khi đã xác định được liều lượng và tần suất tối ưu, bệnh nhân được theo dõi mỗi 3 đến 6 tháng để đánh giá tiến triển điều trị và tác dụng phụ. Trẻ có bệnh lý đồng mắc hoặc triệu chứng dai dẳng thường cần theo dõi thường xuyên hơn vì có thể cần điều chỉnh thuốc. Việc quyết định ngừng thuốc kích thích vào cuối tuần hoặc kỳ nghỉ học (tức là “kỳ nghỉ thuốc”) phải được xem xét tùy theo từng trường hợp cụ thể. (Xem mục ‘Điều trị duy trì’ và ‘Kỳ nghỉ thuốc’ ở dưới.)

Quản lý tác dụng phụ – Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm chán ăn, chậm phát triển thể chất, rối loạn giấc ngủ và tâm trạng dễ thay đổi. Các tác dụng phụ nghiêm trọng hơn (ví dụ: loạn thần, ý tưởng tự sát, cương cứng kéo dài) hiếm gặp nhưng cần được đánh giá và xử trí khẩn cấp. Điều quan trọng là phải xác định xem tác dụng phụ liên quan đến thời điểm dùng thuốc, bệnh lý đồng mắc hay do yếu tố stress từ môi trường. Nhiều tác dụng phụ ở mức độ nhẹ, tự hết theo thời gian hoặc có thể xử lý bằng cách điều chỉnh liều, thời điểm dùng, khoảng cách liều hoặc thay đổi dạng bào chế. (Xem mục ‘Quản lý tác dụng phụ’ ở dưới.)

Xử trí thất bại điều trị – Đối với những trẻ không đáp ứng với điều trị (tức là không cải thiện thỏa đáng các triệu chứng cốt lõi của ADHD ở liều tối đa hoặc xuất hiện tác dụng phụ không dung nạp), lâm sàng cần xác định xem có cần thay đổi liệu pháp hay do nguyên nhân khác (ví dụ: không tuân thủ điều trị, chẩn đoán nhầm hoặc có rối loạn tâm thần đồng mắc). (Xem mục ‘Xử trí thất bại điều trị’ ở dưới.)

Thất bại với thuốc kích thích đầu tiên – Đối với những trẻ không đáp ứng với một nhóm thuốc kích thích, chúng tôi khuyến nghị dùng thử nhóm thuốc kích thích còn lại (ví dụ: dùng amphetamine cho trẻ ban đầu điều trị bằng methylphenidate và ngược lại) thay vì chuyển sang thuốc không kích thích (Khuyến cáo 2C). Cách tiếp cận tương tự cũng được áp dụng cho trẻ không thể tiếp cận thuốc (ví dụ: do thuốc không có sẵn). Quá trình chuẩn liều tương tự như khi điều trị ban đầu. Hướng dẫn liều khi chuyển đổi giữa các thuốc kích thích được cung cấp trong bảng (bảng 5). (Xem mục ‘Thất bại với thuốc kích thích đầu tiên’ ở dưới.)

Thất bại với thuốc kích thích thay thế – Những trẻ không đáp ứng với thuốc kích thích thay thế có thể đáp ứng với liệu pháp phối hợp hoặc điều trị đơn trị liệu bằng thuốc không kích thích, như đã thảo luận riêng (sơ đồ 2 và sơ đồ 1). (Xem “Rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ em và thanh thiếu niên: Điều trị bằng thuốc không kích thích”, phần ‘Lựa chọn thuốc không kích thích’.)

Một lựa chọn thay thế khác là thử tuần tự các thuốc kích thích thay thế khác nếu bệnh nhân và cha mẹ/người chăm sóc đồng ý. Khi thay đổi từ nhóm thuốc này sang nhóm thuốc khác, cần cân nhắc đến các hiệu ứng dội ngược tiềm tàng cũng như liều lượng và thời gian để đạt được hiệu quả tối đa. (Xem mục ‘Thất bại với thuốc kích thích thay thế’ và ‘Các thay đổi thuốc khác’ ở dưới.)

Kết thúc điều trị – Thời gian điều trị nội khoa cho ADHD được cá thể hóa cao. Đối với những bệnh nhân đã cải thiện ổn định các triệu chứng ADHD và các hành vi mục tiêu (thường sau vài năm điều trị), có thể cân nhắc thử ngừng thuốc, kèm theo theo dõi sát các triệu chứng cốt lõi và chức năng để xác định xem việc dùng thuốc có còn cần thiết hay không. (Xem mục ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)