TÓM TẮT
Định nghĩa trầm cảm chủ yếu – Một giai đoạn trầm cảm chủ yếu đơn cực kéo dài ít nhất hai tuần, với năm hoặc nhiều hơn trong số chín triệu chứng sau: khí sắc trầm uất, mất hứng thú hoặc khoái cảm trong hầu hết hoặc tất cả các hoạt động, mất ngủ hoặc ngủ quá nhiều, thay đổi khẩu vị hoặc cân nặng, chậm chạp hoặc kích động tâm thần vận động, giảm năng lượng, kém tập trung, cảm giác tội lỗi hoặc thấy mình vô dụng, và thường xuyên có ý nghĩ về cái chết hoặc tự sát (bảng 1). Ngoài ra, bệnh nhân chưa từng có giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ. (Xem mục ‘Trầm cảm chủ yếu đơn cực’ ở dưới.)
Giai đoạn nhẹ đến trung bình – Các giai đoạn trầm cảm chủ yếu đơn cực mức độ nhẹ đến trung bình thường đặc trưng bởi năm hoặc sáu triệu chứng trầm cảm. Bệnh nhân ở mức độ này không biểu hiện hành vi tự sát hoặc suy giảm chức năng rõ rệt, ít có khả năng phát triển các biến chứng như triệu chứng loạn thần, và thường có thể quản lý điều trị ngoại trú hoặc tại các cơ sở bệnh viện ban ngày.
Giai đoạn nặng – Trầm cảm chủ yếu đơn cực mức độ nặng đặc trưng bởi bảy đến chín triệu chứng trầm cảm. Bệnh nhân nặng thường có ý tưởng và hành vi tự sát, biểu hiện suy giảm chức năng rõ rệt và thường có khả năng phán đoán kém, gây nguy hiểm cho bản thân và những người xung quanh. Ngoài ra, bệnh nhân trầm cảm nặng có thể xuất hiện các biến chứng như triệu chứng loạn thần và thường có tiền sử các giai đoạn trầm cảm nặng hoặc tái phát. Những bệnh nhân này cần được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa tâm thần để quản lý và thường yêu cầu nhập viện. (Xem mục ‘Mức độ nghiêm trọng của bệnh’ ở dưới.)
Nguyên tắc điều trị chung – Các nguyên tắc và vấn đề chung trong điều trị trầm cảm chủ yếu đơn cực trong thai kỳ bao gồm: môi trường điều trị, tiền sử điều trị trước đó, giáo dục bệnh nhân và gia đình, sự tuân thủ, theo dõi triệu chứng, chỉ định thuốc chống trầm cảm, xử trí khi không đáp ứng điều trị và chuyển tuyến. (Xem mục “Trầm cảm chủ yếu đơn cực ở phụ nữ mang thai: Phòng ngừa và nguyên tắc điều trị chung”.)
Điều trị ban đầu – Đối với phụ nữ mang thai bị trầm cảm chủ yếu đơn cực mức độ nặng, chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc chống trầm cảm làm điều trị ban đầu thay vì liệu pháp tâm lý (Khuyến cáo 2B). Tuy nhiên, liệu pháp tâm lý là một lựa chọn thay thế hợp lý cho những bệnh nhân có tiền sử đáp ứng kém với nhiều loại thuốc chống trầm cảm, hoặc nếu bệnh nhân từ chối dùng thuốc sau khi đã cân nhắc các rủi ro. Liệu pháp tâm lý chỉ phù hợp nếu hội chứng trầm cảm không bao gồm ý tưởng tự sát hoặc suy giảm chức năng rõ rệt. Bệnh nhân điều trị bằng thuốc thường được kết hợp liệu pháp tâm lý như một phương pháp hỗ trợ. (Xem mục ‘Điều trị ban đầu’ và ‘Cân nhắc rủi ro’ ở dưới.)
Những bệnh nhân mang thai bị trầm cảm chủ yếu đơn cực nặng đã điều trị thành công bằng thuốc chống trầm cảm trước khi mang thai thường nên tiếp tục sử dụng loại thuốc đó trong thai kỳ. Đối với những bệnh nhân chưa từng điều trị bằng thuốc chống trầm cảm trước đây, chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc ức chế tái thu nhận serotonin có chọn lọc (SSRIs) làm điều trị ban đầu, thay vì các thuốc chống trầm cảm khác (Khuyến cáo 2B). Chúng tôi thường chọn sertraline nếu bệnh nhân chưa từng dùng thuốc chống trầm cảm; tuy nhiên, citalopram và escitalopram cũng là những lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem mục ‘Lựa chọn thuốc chống trầm cảm’ ở dưới.)
Bệnh nhân kháng trị – Nhiều bệnh nhân mang thai bị trầm cảm chủ yếu đơn cực không đáp ứng với điều trị ban đầu bằng SSRI. Đối với những bệnh nhân kháng trị này, chúng tôi đề xuất chuyển sang một loại SSRI khác thay vì các thuốc chống trầm cảm khác (Khuyến cáo 2C). (Xem mục ‘Bệnh nhân kháng trị’ ở dưới.)
Bệnh nhân trơ với điều trị – Những bệnh nhân trầm cảm chủ yếu nặng trong thai kỳ không đáp ứng với nhiều liệu trình SSRI thường được chuyển sang thuốc ức chế tái thu nhận serotonin-norepinephrine (ví dụ: venlafaxine). (Xem mục ‘Bệnh nhân trơ với điều trị’ ở dưới.)
Các lựa chọn điều trị khác – Trầm cảm chủ yếu đơn cực mức độ nặng trong thai kỳ có thể không đáp ứng với các liệu trình nối tiếp của SSRIs và venlafaxine. Các lựa chọn điều trị khác cho những bệnh nhân này bao gồm duloxetine, bupropion, mirtazapine, thuốc chống trầm cảm ba vòng, kích thích từ trường xuyên sọ lặp lại (rTMS) và liệu pháp sốc điện (ECT). (Xem mục ‘Các lựa chọn khác’ ở dưới.)
Mang thai ngoài ý muốn – Phụ nữ đang điều trị trầm cảm chủ yếu đơn cực bằng thuốc có thể gặp tình trạng mang thai ngoài ý muốn; chúng tôi khuyến khích những bệnh nhân này tiếp tục dùng thuốc chống trầm cảm, đặc biệt nếu giai đoạn trầm cảm diễn tiến nặng và đang thuyên giảm nhờ phác đồ hiện tại. Tuy nhiên, nếu hội chứng trầm cảm ở mức độ nhẹ đến trung bình và bệnh nhân mong muốn tránh tiếp xúc với thuốc, có thể ngừng thuốc trong tam cá nguyệt thứ nhất (giai đoạn hình thành cơ quan), sau đó bắt đầu sử dụng lại. Ngoài ra, việc chuyển từ điều trị bằng thuốc sang liệu pháp tâm lý trong khi theo dõi sát tình trạng diễn tiến của bệnh là một lựa chọn hợp lý. Tuy nhiên, việc ngừng thuốc chống trầm cảm có thể làm trầm cảm tái phát. (Xem mục ‘Mang thai ngoài ý muốn và ngừng thuốc chống trầm cảm trong thai kỳ’ ở dưới.)